第45回 日本集中治療医学会 学術集会 教育セミナー23より

敗血症は急性腎障害（AKI）を併発することが多く、AKIを発症すると予後はさらに深刻となる。予後改善に向けより早期からの介入が必要だが、AKI診断のクライテリアである血清クレアチニン上昇や尿量低下は腎障害の結果として生ずる変化であるため、それだけでは介入の遅れを免れない。これに対し、新たなバイオマーカーが早期診断の一助となる可能性が示されつつある。

その最前線の研究から見えてきた敗血症性AKIの新たなパラダイムを、湘南鎌倉総合病院集中治療部医長の小室哲也先生に講演いただいた。

演者：小室 哲也 先生（医療法人沖縄徳洲会 湘南鎌倉総合病院 麻酔科・集中治療部。現在：自治医科大学附属さいたま医療センター 集中治療部）

司会：野入 英世 先生（東京大学医学部附属病院　腎臓・内分泌内科）

Prologue　AKIの見つけ方

東京大学医学部附属病院 腎臓・内分泌内科　野入 英世 先生

　本講演では湘南鎌倉総合病院の小室先生をお迎えし敗血症性AKIの診断と治療について講演いただくが、その前に私からプロローグとして「AKI の見つけ方」を少しお話ししたい。

AKIを早期診断できていない

　図1は、AKIが発生しGFRが90mL/分/1.73m2から10mL/分/1.73m2へ一気 に低下した際、血清クレアチニンがどのように変化するかをシミュレーションしたものだ。24時間経過した時点で血清クレアチニンは2mg/dL、48時間で4、それぞれの時点のeGFRは38、18mL/分/1.73m2となる。そして7日後にようやく血清クレアチニン7、eGFR 10に至る。本来は直ちにGFRが10に落ちたことがわからなければいけないにもかかわらず、これだけのタイムラグがあるということだ。血清クレアチニンは腎機能評価のゴールドスタンダードではあるが、それだけでは介入のタイミングを失しかねない。

早期診断はICUではノイズにもなり得る

　この問題に対応し、これまでにL-FABP（liver-type fatty acid-binding protein）やNGAL（neutrophil gelatinase-associated lipocalin）などさまざまなバイオマーカーが開発されてきた。しかし、ERにおける各種バイオマーカーのAKI診断能を比較した報告などから、いずれのマーカーも陰性的中率が非常に高い反面、陽性的中率がやや低いことが知られている1)。もちろん、バイオマーカーでAKIを否定できるということは、ERでは一つの利点となるだろう。しかしICUでは何らかの手段で陽性的中率も高めなければ治療に結び付けづらい。つまり、高い感度を保ちながらも、介入せずとも回復していくようなノイズを入り込ませない重症度判定が理想とされる。具体的には、ICUにおいてKDIGOのステージ1ではノイズが多く介入すべきポイントはさほど多くないことから、KDIGOステージ2以上が抽出すべき対象ではなかろうか。

RAIを用いてpersistent AKIを診断

　こうした中、AKIが3日以上続き積極的な介入が必要となる可能性が高いと予測されるAKIの新たな定義として‘persistent AKI’という概念が打ち出され、徐々に定着してきている2)。そのpersistent AKIの抽出法として、血清クレアチニンやGFRの変動幅に種々の患者背景をスコア化し乗算して算出する‘Renal Angina Index（’RAI）という指標が既に存在し、さらに的中率を高めるべく改良した計算式も複数提唱されている。我々もRAIの計算式にL-FABPを上乗せすることで、persistent AKIの診断能が有意に上昇することを報告している（図2）。このような手法によりpersistent AKIを早期に効率的に見出すことで、今後AKIの予後改善に向けた検討が可能になっていくだろう。

次は...
敗血症性AKIにおける急性腎障害マーカーL-FABPの可能性