ニュース
2017年07月14日
集中治療における急性腎障害バイオマーカー〜L-FABPの可能性〜
介入の遅れが治療成績に影響しているのではないか?
急性腎不全の予後が予想以上によくない理由の一つとして治療介入が遅すぎる可能性が考えられ、これまでにも早期介入のための診断基準の作成や新規バイオマーカーの探索が続けられてきた。
例えば急性腎不全「ARF(Acute renal failure)」という言葉に代わり、より軽度な腎障害を含む「AKI(acute kidney injury)」という用語が定着してきているが、この端緒は腎不全に至る以前に的確な早期介入を可能とすることを目指して、国際的な重症度分類「RIFLE基準」が策定されたことにある。
RIFLE基準策定後、その重症度分類が死亡率とよく相関することが実臨床において確認され実用性が裏付けられたが、さらなる予測能の改善が試みられ、AKIN、KDIGOという新たな分類が登場した。ただ、それらはいずれもが血清クレアチニンと尿量を指標にしていることに変わりはなく、判定に48時間〜7日を要する(表2)。
RIFLE | AKIN | KDIGO | |
---|---|---|---|
診断に用いる基準 | 血清Cr/GFR, 尿量 | 血清Cr, 尿量 | 血清Cr, 尿量 |
病期重症度分類 | Risk, Injury, Failure (7日以内) |
ステージ1, 2, 3 (7日以内) |
ステージ1, 2, 3 (7日以内) |
臨床帰結分類 | Loss, ESKD | なし | なし |
腎代替療法の扱い | 病期に関係しない | ステージ3とする | ステージ3とする |
AKI定義 (血清Cr基準) |
基礎Cr値から≧1.5倍増加 | ≧0.3mg/dLの増加 (48時間以内) or ≧1.5倍増加 (48時間以内) |
≧0.3mg/dLの増加 (48時間以内) or 基礎Cr値から≧1.5倍増加 (7日以内) |
基礎Cr値 | MDRD式より推算 | 不要. 48時間で診断可能 | MDRD式より推算. 血清Cr値が速やかに低下した 場合は, その値を基礎値とする |
除外項目 | なし | 腎前性. 腎後性の否定 | 腎前性. 腎後性の否定 |
確かに血清クレアチニンは、院内死亡率との関連を示すデータが多くあり、前値から0.5mg/dL上昇した場合に死亡のオッズ比は6.5に跳ね上がるとの報告もみられ 1)、予後への影響が極めて強い。しかし逆に血清クレアチニンの上昇を待つがために診断が遅れているのではないかと従来から指摘されている。
AKIのバイオマーカーに求められるもの
よく知られているように血清クレアチニンはGFRが50〜60%まで低下してからようやく顕著に上昇してくる。つまり血清クレアチニンには「ブラインド領域」と呼ばれ る時期が存在し、AKIの発症や進行を直ちに把握できない。腎障害、特に腎実質性障害の85%は尿細管障害で占めることが知られている(図1)。このような背景から、腎尿細管障害を血清クレアチニンの上昇を待たずに把握可能とするバイオマーカーの臨床応用が期待されてきた。
〔N Engl J Med 334:1448-1460,1996〕
虚血や再灌流あるいは薬剤等の負荷によって尿細管上皮細胞が障害される、もしくはストレスを受けるとさまざまな物質、例えばL-FABPやNGALといったものが尿中に分泌されたり再吸収を受けずに排泄される。それらが腎バイオマーカーと称されるものだ。腎バイオマーカーが反応した後さらに上皮細胞障害が進行しGFRが低下すると、血清クレアチニン等が上昇してくる(図2)。
AKIのバイオマーカーには、①早期診断、②重症度判定や予後予測、③原因の鑑別、④血液浄化の必要性判定、⑤治療効果の評価――などが求められる。これらについて、L-FABPとNGALの二つを中心に検討してみたい。
糖尿病の検査(HbA1c 他)の関連記事
- 「卵を1日に1個」は健康的 卵を毎日食べても糖尿病や心臓病のリスクは上昇しない
- 塩分のとりすぎは糖尿病リスクを高める 減塩すれば高血圧も改善 減塩食品は身近で買える
- 「植物ベースの食事」が糖尿病リスクを軽減 高血圧も改善 肝臓と腎臓を守る
- 糖尿病の人にはストレス対処法が必要 「マインドフルネス」がストレスや燃え尽き症候群から守る
- 「歯周病」は糖尿病の合併症 血糖値を下げると歯周炎も改善 歯科でケアを受けるのは効果的
- 糖尿病は治る病気? 減量で糖尿病が寛解すると心臓病と腎臓病のリスクが低下
- 世界腎臓デー 腎臓病の十分な治療が行われていない 糖尿病の人にとっても深刻 香川大学などが調査
- 太陽光を浴びると糖尿病リスクが低下 食後の血糖値が下がる メンタルヘルスにも良い効果
- 糖尿病の人は歯周病にご注意 1日2回の「うがい」で血糖管理が改善 口のなかの悪玉菌を減らせる
- 糖尿病の診断を受けたときにすでに合併症を発症 84%が「もっとできることがあった」と後悔 国際糖尿病連合