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2010年04月28日

「LDL-C測定は、直接法でなくF式で」動脈硬化学会が新見解

 わが国で開発され特定検診のスタートとともに国内で急速に普及した、LDL-コレステロール(LDL-C)直接測定法。その測定精度に問題があることが一部で指摘されていたが、日本動脈硬化学会は、4月26日、現状において一般診療ではFriedewald式(F式)でLDL-Cを求めることを基本とするとの見解を発した。

 これに伴い、トリグリセライド(中性脂肪。TG)が高くて(400mg/dL以上で)F式を用いられない場合には、non-HDL-コレステロール(non-HDL-C)を管理指標の参考とすることも、あわせて推奨している。糖尿病やメタボリックシンドロームでは、LDL-Cが高くなくてもTGが高くなりやすく、今後、non-HDL-Cを重視すべきケースも多くなると考えられる。

 会見での発趣旨は次のような内容。

TCからLDL-Cへの流れ
 総コレステロール(TC)が高いことが動脈硬化の進展と密接な関係があることは古くから知られており、豊富なエビデンスがある。そしてコレステロールの中でも動脈硬化の進展とより強く関係しているのはLDL-Cであり、HDL-Cは動脈硬化の改善に働くことも、その後あきらかになった。このため、前者は“悪玉コレステロール”、後者は“善玉コレステロール”と呼ばれるようになった。こうして、動脈硬化の防・治療の観点からはTCではなくLDL-Cを評価基準とすべきとの考え方が広がった。実際、日本動脈硬化学会の最新のガイドライン(2007年版)では、脂質異常症(高脂血症)の診断基準から、以前のガイドライン(2002年版)にあった「TC220mg/dL以上」という項目を外している。

 このような変化を背景に、TCよりもLDL-Cを重視する考え方が定着したのだが、LDL-Cの値を直接的に測定する簡便な方法が当時はなく、〔TC - HDL-C - TG ÷ 5〕というF式から間接的に計算される数値が広く用いられてきた。「LDL-Cを下げれば下げるほど動脈硬化性疾患が減る」という今日のスタンダードが確立されるまでに行われてきた数々の臨床研究も、すべてF式によってLDL-Cを求めたものだ。

LDL-C直接法の登場と特定健診のスタート
 「TCよりもLDL-C」という考え方が定着して以降、国内においてLDL-Cを短時間で直接的に測定できる方法が開発され、数社から測定キットが発売された。これとほぼ同時にスタートした特定健診・保健指導(いわゆるメタボ健診)では、それまで行われていた老健法による「基本健康診査」の検査項目に入っていたTCにかわり、LDL-Cが盛り込まれた。それによって、LDL-Cを直接測る方法(LDL-C直接法)が、国内で一気に普及した。

 とくに、TGが高いことが多いメタボリックシンドローム該当者をスクリーニングするという特定健診の性格上、F式が使いづらく、LDL-C直接法の導入は理に適ったものでもあった。また、動脈硬化のリスクを正確に把握するという意味で、一般臨床においてもこのような流れは本来、望ましいものであるはずだった。

LDL-C直接法の問題点
 しかしその後、LDL-C直接法で測定した検査値には、測定精度上の問題が少なくないことが、次第に明らかになった。LDL-Cが基準値の範囲内であれば、どの測定キットも分な測定精度を保っているが、LDL-Cが高値になると信頼性が下がり、中には30mg/dLもの誤差が生じるキットもあり、メーカーごとのばらつきも大きいことが報告された。

 このことは昨年(2009年)7月の日本動脈硬化学会学術集会でも取り上げられ、学会としてなんらかのメッセージを発信する必要があるとされていた。こうした流れを受け、このたびの会見が開かれた。

日本動脈硬化学会の見解
 会見では、まず、現状の問題点として、
  1. TGが高いという場合にはF式が使えないという問題点に対して直接測定法が必ずしも分応えていない。
  2. 各キットの標準化が分行われていない。
  3. 測定依頼者に対してどの測定原理を用いて測定した値なのかという情報が与えられていない。
  4. 各キットがどのような状態で「はずれ値」を示すのかという情報が全く与えられていない。
という4点を挙げ、結論として、
  1. LDL-Cの直接測定法については、今後標準化、さらなる精度管理ならびに情報の透明化を強く希望する。
  2. 現状では、LDL-Cは、一般診療の場ではF式で求めることを基本とする。したがって食後に来院した患者につていは、空腹での再診を求める。
  3. 特定健診については、TCを測定項目に加えることを強く希望する。
  4. TGが異常高値を示す場合は、リスク管理の指標として、〔TC−HDL-C〕です「non-HDL-C」を参考とする。
という見解を発した。
糖尿病では「非-善玉コレステロール150mg/dL未満」が一つの目安に
 結論の4項目目にある「non-HDL-C」は、結局、現状ではTGが高い場合、F式もLDL-C直接法も、LDL-Cを正しく知るのに適していないために、代替指標として推奨されたものだ。総コレステロールからHDL-Cを除いたもの、つまり“非-善玉コレステロール”といえる。

 糖尿病ではTGが高くなりやすいので、この「non-HDL-C」を脂質管理の指標とすべきケースも少なくないと考えられる。また、non-HDL-Cであれば食後のTGが高い時間帯の採血でも支障はなく、日常診療に用いやすい。加えて、保険診療上、脂質関連の検査項目が3つまでしか認められていない現状においても対応可となる。

 国内外の研究でnon-HDL-Cは〔LDL-C+30〕と相関することがわかっており、現行ガイドラインで示すLDL-Cの管理目標値に30を加えた数値が、具体的な管理目標となる。糖尿病患者における動脈硬化性疾患一次防のためのLDL-C管理目標値は120mg/dL未満とされているため、「non-HDL-C<150mg/dL未満」が一つの目安となるだろう。

日本動脈硬化学会

[ DM-NET ]
日本医療・健康情報研究所

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