誤用の報告事例によると、サノフィのペン型注射器「イタンゴ」に持効型溶解のカートリッジ製剤「ランタス注カート」を本来装着すべきところを、患者が誤って日本イーライリリーの超速効型カートリッジ製剤「ヒューマログ注カート」を装着して使用したため、低血糖や高血糖といった副作用が生じた。

　別の事例では、日本イーライリリーのペン型注入器「ヒューマペンラグジュラ」に「ヒューマログ注カート」を装着すべきところ、患者が誤ってサノフィの「ランタス注カート」を装着し、低血糖が発現した。

　これらの事例をふまえ、両社は「異なるメーカーの複数のインスリン カートリッジ製剤やインスリン ペン型注入器を使用する患者では、誤装着を起こす可能性が高い」と指摘。患者が誤って装着しないよう、十分な指導が必要としている。

　両社は医療機関へ向け、装着時および投与前に、必ずカートリッジ製剤の薬剤名を確認するよう、患者への指導を呼びかけている。