調剤関連のヒヤリ・ハット事例では、調剤時に数量、規格、剤形などを間違えた事例が、全体の約98%を占めた。「数量間違い」が544件と特に多かったほか、「規格・剤形間違い」（179件）、「薬剤取り違え」（164件）、「調剤忘れ」（93件）なども目立っている。そのほか、分包間違い、記載間違い、充填間違い、期限切れなどの事例も報告された。

　疑義照会による対応内容については、「薬剤を変更」した事例がもっとも多く、全体の35%に上る。次いで「分量を変更」（16%）、「用量を変更」（13%）と続く。疑義があると判断した理由は、「処方せんのみで判断」（43%）、「処方せんと薬局で管理している情報で判断」（32%）となっている。

　医薬品（販売名）に関する報告は1715回、後発医薬品は269回、新規収載医薬品は14回。糖尿病の治療に用いられる医薬品に限ってみると、「アマリール1mg錠」（12回）、「ボグリボース錠0.3mg」（4回）、新規収載医薬品では「アピドラ注ソロスター」（1回）が報告された。

　一方、特定保険材料関連の事例についての報告は16回。材料の種類、規格間違い、調剤忘れなどが調剤業務時に発生していた。報告回数は「ナノパスニードル」（4回）、「ペンニードル」「ペンニードル32Gテーパー」（各3回）、「ペンニードル30G8mm」（2回）など。

　「医療安全に有用なので共有すべき」とされた事例も公表された――

• 注射薬調剤の間違い
  　処方せんでは「ヒューマログミックス25注キット」から「ミリオペン」に変更されていたが、変更に気づかずに患者にキットをわたしてしまった。薬剤師が在庫チェック中に発見、患者に連絡し、あらためてミリオペンの用法を説明。

• 薬剤取り違え
  　前回まで処方していた「グルコバイ錠」を後発品の「アカルボース錠」に変更していたが、処方せんが後発品不可になった。不可に気づかずに「アカルボース錠」を調剤交付していた。

• 充填間違い
  　錠剤自動分包機で「アマリール3mg錠」を分包していたが、在庫が不足したために補充。誤って「アマリール1mg錠」を補充し、そのまま分包してしまった。「アマリール3mg錠」と「アマリール1mg錠」は錠剤の大きさや色が大きく異なるが、最終監査が不足していた。

調剤に関する「ヒヤリ・ハット」項目
「数量間違い」が突出して多い

日本医療機能評価機構調査（2010年）

薬局ヒヤリ・ハット事例の収集・分析事業　第2回集計報告（日本医療機能評価機構）