31.血糖の日内変動とM値

　糖尿病の治療は治療法に対する血糖のコントロールの良否をみながら治療内容を変えていくので、治療の効果を適正に評価することが必要である。この目的に、入院患治療では血糖の日内変動と尿糖1日排泄量をみることが行われた。血糖は測定回数が多いほど適確に評価されるが患者の苦痛は多くなる。まだ簡易血糖測定器の出現以前の1960年代には、通常は毎食前と就寝時の4回、次は毎食前と食後2時間と就寝時の7回、さらに毎食前と食後1時間と2時間と就寝時（21時）、0時、3時、7時の13回の血糖検査が行われた。しかし1日13回も針を刺されるのは大変なので、我々は注射器による採血は21、0、3、7時のみとし、その他の時刻は医師が耳朶血を採血した。まだ耳飾りをしている人が少ない時代で支障はなかった。
　血糖の日内変動曲線の形は多様であるが、これを朝、昼、夕、夜の4つに分け、時間帯の血糖の動きをパターン化することを考えた。上昇するときは山型でA（alps）、異常に下降するものは谷型でV（valley）、平坦なものはF（flat）とし、動きが小さいときはa、v、fとした。3つの要素が4つ並ぶとしても81の組合せがあり、F、A、a、V、vの5つの要素が4つ並ぶとすると15,625の組合せができることになる。しかし実際には次の6型に大別できることがわかった。

FF型	1日中平坦なもの
FA型	Fの他にA、aのあるもの、aFFF、AAAF、aaAFなど
FV型	Fの他にVあるいはvのあるもの
AA型	Fがなく全てA、aだけのもの
VV型	Fがなく全てV、vだけのもの
AV型	FがなくAとV、vのもの

　この6つのパターン別に早朝空腹時の平均値と日内変動の血糖変動範囲、尿糖1日排泄量（g）を示すと表1のようになった。尿糖排泄量の多いのはAA、FA、AVである。治療法との関係は表2に示した。

表1　糖尿病患者の血糖日内変動のパターン別にみた空腹時血糖値、血糖変動範囲、尿糖量 血糖日内変動型（例数） FF （3） FA （38） FV （29） AA （7） VV （18） AV （22） 空腹時血糖値 平均値 ＜120mg/dL 121〜150 151〜200 201〜250 ＞250 83 3 0 0 0 0 153 14 5 9 7 3 182 5 6 9 5 4 141 3 2 1 1 0 240 0 1 5 4 8 196 2 4 6 6 4 血糖変動範囲 平均値（mg/dL） ＜80 81〜160 161〜240 241〜320 ＞320 64 3 0 0 0 0 143 3 21 11 2 1 112 5 22 2 0 0 225 0 2 1 3 1 184 0 8 6 4 0 253 0 1 13 4 4 尿糖排泄量平均値（g） 5 50 10 67 22 45

表2　血糖日内変動型と治療法 治療法 （例数） 血糖日内変動型 FF FA FV AA AV 食　事 経口剤 R×3 L×1 L×2 L＋R （22） （16） （43） （13） （12） （11） 2 0 1 0 0 0 13 10 3 8 1 3 5 3 16 2 1 2 2 2 1 0 2 0 0 0 15 0 2 1 0 1 7 3 6 5 R：レギュラーインスリン、L：レンテ、NPH インスリン

　日内変動をパターンで示すのもよいが、もっと簡単に表現する方法はないだろうかと考えていたところ、デンマークのSchlichtkrull, J（1965）らがM値（morbusを意味する）を提唱した。これはもっとも望ましい血糖値（例えば100mg/dL）を0とし、それより高い値や低い値になるほどに高い点数を配点する方式で、その点数は次の式で求められる。

表3　の表 血糖値 O 100 200 300 400 500 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 2200 1000 560 340 220 140 95 63 42 27 17 10 5 4 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 3 4 5 6 8 10 12 14 16 18 21 24 27 30 33 36 40 43 47 50 55 60 65 65 70 75 80 85 90 95 100 105 110 115 120 125 130 135 140 145 150 155 160 165 170 180 185 190 195 200 210 210 220 220 230 240 240 250 250 260 270 270 280 280 290 300 300 310 320 320 330 330 340 350 350 360 370 370 380 390 390 400 400 410 420 420 430 440 440 450 460 470 血糖値25mg/dLなら220、75なら2、110なら0、140なら3、240なら55、290なら100、350なら160、560なら420が配点される。

　表3は血糖100mg/dLがもっとも望ましい値として計算した血糖値別配点表（）である。1日7回の測定値があるとしたら、その各々に点数を与えて平均値を計算する。この平均値をM値とするのである（Schlichtkrullらは血糖の変動幅の1/20を補正値として加えているが、筆者らはこれを省略した）。このM値だけでコントロールを評価できるので簡便である。

　梁盛強博士（当時、平鹿総合病院）は入院糖尿病患者については13回法の血糖日内変動で治療していた。そこで、同博士は44人について測定した245個の日内変動曲線について、13回法の他に7回法、4回法にした場合のM値も計算し、その各々のM値の平均値と標準誤差を求め、次の成績を得た。

13回法	M13	34.61±2.63（n=245）
7回法	M7	33.78±2.55（n=245）
4回法	M4	25.68±2.24（n=245）

M13とM7とには有意の差はないが、M4とM13、M4とM7との間には有意差（P＜0.01）がみられた。
　このことにより、1日13時点で採血してM値を求めても7時点で採血したのとあまり変わらない、したがって特別なことがなければ7回法でよいといえる。これに対し4時点法では食後の高血糖が除かれるのでM値は低くなるわけである。 　上述のように日内血糖変動曲線をF、A、Vでパタンー化し、日内変動は6つのパターンに分類できることがわかったので、それぞれのパターンに属する日内変動についてM値との関係をみると表4のようになった。パターンの中でM値の平均値がもっとも少ないのはFFで、次がFV、もっとも高いのはAA、次がAVであった。M値32以上を血糖コントロールがPoorとすると、Poorの頻度の高いパターンはAA次いでAVであり、FFにはPoorはゼロであった。
　治療法のパターンの分布は表2に示したが内海信雄博士（当時、水戸協同病院）は入院時の毎食前後計6回採血の日内変動のM値別に、最終的にコントロールに必要とした治療法を検討し、表5のようにM値31以上のものは食事療法だけでは治療できず、また101以上のものはすべてインスリン療法になることを示した。

表4　糖尿病患者の血糖日内変動のパターンとM値によるコントロールの良否との関係 血糖日内変動型 （例数） FF （15） FA （47） FV （48） AA （8） VV （21） AV （31） M値の平均 7±5.5 33±4.6 22±2.8 68±11.1 30±4.2 47±4.9 コントロール Good（O―18） Fair（19―31） Poor（＞32） Poorの頻度 15 0 0 0 19 13 15 32％ 31 6 11 23％ 0 1 7 87％ 6 6 9 43％ 4 6 21 68％

表5　経口剤およびインスリン投与前のM値別にみた必要治療法の分布 M値（例数） 必要とした治療法 食事のみ　経口剤　インスリン ≦10（48） 11― 20（12） 21― 30（ 6） 31― 40（ 3） 41― 50（ 4） 51―100（14） ＞101（19） 44 　　　　　4 　　　　　0 6 6 0 1 3 2 0 3 0 0 2 2 0 5 9 0 0 19 計（106） 51 　　　　23 　　　　32

　血糖の日内変動の評価法は血糖の変動幅を求める方法MAGE（mean amplitude of glycemic excursions, Service 1970）なども提唱されたが、M値を越えるものではなかった。1980年代になるとグリコヘモグロビンが用いられるようになったが、これは日内変動の評価とは別個のものである。

（2005年07月03日更新）