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24.腎症と肝性糖尿病

1. 腎糸球体硬化症
 1960年代は腎透析療法もなく、糖尿病性腎症になって血圧が上昇し、全身の浮腫が起こると対症療法で見守るほかはなかった。有効な降圧剤も利尿剤もなかった時代である。したがって腎症はもっとも恐ろしく重要な問題であった。
 教室では1960年前後から腎生検を行って腎症を正確に診断していたが、超音波診断器もなかったので当時は腎盂造影写真をもとに腎の位置をきめ針生検を行うことは大変なことであった。久保田奉幸博士と山内祐一博士(後に教授)が担当して検査し所見を示された。1965年の第8回日本糖尿病学会(会長 葛谷信貞)ではシンポジウムに腎症がとりあげられ会長よりは病理の諏訪紀夫教授と筆者が指名されたが、山形敬一教授とで担当することになった。両教授は「糖尿病性腎症の臨床所見と病理所見の対比」という題で発表された。臨床所見と病理所見とがどの程度一致するかということを検討したものであった。この問題については米国のGellmanら(1959)の報告があったが、我々の成績は症例も多くより詳細なものであった。

表1 糖尿病性腎糸球体硬化症病変別臨床像

  測定           なし  びまん型  結節型
例数
75
27
18
年齢(歳)
46.6
53.5
54.7
羅病年数(月)
42.8
70.9
97.4
インスリン療法
50%
57%
82%
蛋白尿
15%
54%
70%
高血圧
38%
77%
93%
GFR(ml/分)
83
64
42
RPF(ml/分)
493
383
339
NPN(mg/dl)
29
48
41
血清総蛋白量(g/dl)
7.2
7.0
6.4
血清ムコ蛋白(mg/dl)
3.2
4.3
6.9
総コレステロール(mg/dl)
209
207
276
トリグリセリド(mg/dl)
113
255
260
血漿FFA(μEq/l)
847
923
733


表2 臨床所見を指標とした場合の糖尿病性腎糸球体硬化症病理
   所見の診断適中率(%)

  診断基準
硬化なし     硬化あり    全例 (n=77)      (n=49)     (n=126)

蛋白尿
 87      65      79
蛋白尿、高血圧
 94      57      79
蛋白尿、網膜症
 96      59      82
蛋白尿、浮腫
100      14      67
蛋白尿、高血圧、網膜症
 97      53      80
蛋白尿、高血圧、浮腫
100      12      66
蛋白尿、高血圧、網膜症、浮腫
100      12      66
GFR(<70ml/分)
 53      59      65
NPN(>35mg/dl)
 81      65      75
GFR RPF(<350ml/分)
 69      50      65
GFR RPF NPN
 88      52      71


図1 腎生検所見と蛋白尿、高血圧、網膜症、浮腫の頻度(%)

 この研究を通して、糸球体に結節型病変があっても尿蛋白が陰性のこともあり、逆に尿蛋白陽性でも全く変化のないこともあった。つまり、正確な診断は組織所見でなければわからないことがわかった(表1,2図1)。また山内博士は電顕で糸球体毛細血管基底膜の計測も行っておられたが、20歳代のprediabetesでも肥厚例があることなどもわかった。  現在微量のアルブミン測定が繁用されているが、われわれの研究のようなその形態学的裏付けが必要なのではなかろうか。
2. 肝疾患にみられる糖尿病状態
 第11回日本糖尿病学会(会長 上田英雄)ではシンポジウムに糖尿病と肝臓がとりあげられ筆者らも参加することになった。肝臓グループの応援を得て数多くの症例について検討することができた。もっとも関心のある問題は肝疾患による高血糖と特発性糖尿病とを分けることができるか、二次性なのか否か、ということであった。
 50gGTT時の血漿インスリン値は図2のように健常と糖尿病の中間であった。またトルブタミド1g静注試験は図3のようであり、グルカゴン0.01mg/kg筋注時の血糖の変化は図4のようであった。

図2 50gGTT時の血漿インスリン反応

疾患別、括弧内は例数

図3 トルブタミド1g静注試験時血糖の変化
疾患別、括弧内は例数

図4 グルカゴン0.01mg/kg筋注時の血糖の変化

 もっとも興味ある問題は膵島の病変で肝硬変では膵島β細胞に脱顆粒がみられ、または葉や間質にも線維増生や萎縮などが認められた。膵島にも病変がみられ特発性と明確に区別するのは困難な例も少なくなかった。当時は超音波診断装置もなかったので脂肪肝の診断も針生検で行っていたので簡単に診断はできなかったが、脂肪肝例では食事を制限した方がよいことがわかりはじめた頃であった。いずれにしても、当時筆者は肝疾患に伴う高血糖状態は二次的なものと考えていた。
 あれから40年経った現在、肝と糖尿病には新たな問題が注目されている。臨床的にももっと注目されてよいのではないだろうか。

(2004年12月03日更新)

  1. 40分かかって血糖値がでた
  2. 診断基準がないのに診断していた
  3. 輸入が途絶えて魚インスリンが製品化
  4. 糖尿病の研究をはじめる
  5. 問題は解けた
  6. 連理草から糖尿病の錠剤ができた
  7. WHOの問合わせで集団検診開始、GTTでインスリン治療予知を研究
  8. インスリン治療で眼底出血が起こった
  9. 日本糖尿病学会が設立
    そこでPGTTを発表
  10. 糖尿病の病態を探る
  11. 経口血糖降下薬時代の幕開け
  12. 分院の任期を終えて米国へ
  13. 米国での研究
  14. 2年目のアメリカ生活
  15. 食品交換表はこうしてできた
  16. 日本糖尿病協会の出発
  17. 糖尿病小児の苦難の道
  18. 子どもは産めないと言われた
  19. 発病する前に異常はないか
  20. 前糖尿病期に現れる異常
  21. 栄養素のベストの割合
  22. ステロイド糖尿病
  23. 網膜脂血症
  24. 腎症と肝性糖尿病
  25. 糖尿病者への糖質輸液
  26. 糖尿病と肥満
  27. 血糖簡易測定器が作られた
  28. 糖尿病外来がふえる
  29. 神経障害に驚く
  30. 低血糖をよく知っておこう
  31. 血糖の日内変動とM値
  32. 血糖不安定指数
  33. 神経障害のビタミン治療
  34. 糖尿病になる動物を作ろう
  35. 糖尿病ラットができた:無から有が出た
  36. 国際会議の開催
  37. IAPで糖尿病はなおらないか
  38. 日本糖尿病学会を弘前で開催
  39. 糖尿病のnatural history
  40. 薬で糖尿病を予防できる
  41. 若い人達の糖尿病
  42. 日本糖尿病協会が20周年を迎える
  43. 糖尿病の増減
  44. 自律神経障害 (1)
  45. 自律神経障害 (2)
  46. 自律神経障害 (3)
  47. 自律神経障害 (4) 排尿障害
  48. 自律神経障害 (5)
  49. 瞳孔反射と血小板機能
  50. 合併症の全国調査
  51. 炭水化物消化阻害薬(α-GT)
  52. アルドース還元酵素阻害薬
  53. 神経障害治療薬の開発
  54. 人間ドックと糖尿病
  55. 糖尿病検診と予防
  56. 中国医学と糖尿病
  57. 日本糖尿病協会の発展
  58. 学会賞
  59. 糖尿病の病期
  60. 食事療法から夢の実現へ
  61. インスリン治療と注射量
  62. インスリン治療と低血糖
  63. 糖尿病の性比
  64. 糖尿病と動脈硬化─高血糖は動脈硬化を促すか?─(1)
  65. 糖尿病と動脈硬化─高血糖は動脈硬化を促すか?─(2)