糖尿病の傍らで慢性腎臓病（CKD）^※が静かに進行していく―。糖尿病に由来するCKDを「糖尿病関連腎臓病」といい、日本では現在、透析導入における原因の1位を占めています。前編では、自分自身の腎臓の健康状態を把握するために、知っておきたい腎臓の検査とその数値の意味するところについて、花井豪先生が分かりやすく解説します。

※慢性腎臓病（CKD）：腎臓の働きが健康な人の60％未満に低下する（GFRが60mL/分/1.73m²未満）か、タンパク尿が出るといった腎臓の異常のいずれか、または両方が3か月以上続く状態のこと

腎臓の機能が低下するとどうなるのか

　検査値のお話をする前にまず、腎臓が私たちの体の中でどのような役目を果たしているのかからお話ししたいと思います。腎臓の検査以前に、そもそも腎臓の機能自体がよく分からないという患者さんは意外と多いのです。

　腎臓では血液から尿がつくられているということはご存じの方も多いと思います。その働きは、大きくいうと2つあります。1つは、余分な水分を尿として体の外に出すこと。もう1つは、毒素、つまり体にとって不要な物質を尿として出すことです。体に必要な血液の成分や、タンパクは残します。ほかにも、貧血を防いだり、血液が酸性に傾き過ぎないように調整したりと細かな仕事もしているのですが、まずはこの「水分」と「毒素」の排出を行っている、ということを覚えておいていただければ十分です。

　では、慢性腎臓病（CKD）^※によって腎臓の働きがだんだん低下してくると、体はどうなるのでしょうか。CKDは厄介なことに、かなり進行しないと症状が出ません。進行すると水分が体に溜まってくるので、まず足のむくみが出てきます。さらに進行すると胸、そしてお腹に余分な水が溜まって、まるで水中で溺れているかのように息苦しくなったり、お腹が張ってきたりします。

　CKDの進行に伴い毒素も溜まってきますが、こちらも相当進まないと症状は出ません。透析が必要になるような段階でも、症状がまったくない方は珍しくないのです。出てくるとすれば、吐き気、食事が摂れなくなる、体がだるい（倦怠感）といったものです。

　CKDを放置し続ければ最終的には腎不全に至り、人工透析などの腎代替療法をしなければ命に関わります。逆に早期のうちに気付けば、腎不全への進行を食い止めることもできます。無症状だからこそ、「数値」が大切なのです。

なぜ、糖尿病が腎機能に影響するのか

　糖尿病に由来するCKDを「糖尿病関連腎臓病」といいます。では、糖尿病は腎臓に対してどのような悪影響を及ぼすのでしょうか。一言でいうと、糖尿病で高血糖が長く続くことによって腎臓が傷むのです。

　腎臓の中には、「糸球体（しきゅうたい）」という細かい血管の塊があります。糸球体と尿細管を合わせてネフロンと呼び、１つの腎臓には約100万個のネフロンがあって腎臓の機能を担っています。

　糸球体は、体に必要なものは残し、要らないものだけを尿として捨てる、いわば「ふるい」の役目をしています。高血糖が続くと、まずこの糸球体が傷んでくるのです。

　腎不全の場合、心筋梗塞や脳梗塞のように血管が詰まってしまうのではなく、最初は糸球体の「基底膜」という膜が分厚くなることから始まります。これがさらに進むと、糸球体全体が硬くなって（硬化）、ネフロンがほとんど働かなくなってしまう。ここまで来ると、CKDはかなり進んだ状態です。

　糸球体が傷むと、ふるいの網目がだんだん大きくなってきて、本来は通さないはずのタンパクまで尿に漏れ出てしまいます。これが検査で「タンパク尿」とか「アルブミン尿」として見つかるわけです。「アルブミン」とは、人間が体内で作り出すタンパクをいいます。尿にタンパクが出ているということは、糸球体に問題が起きているサインだと考えていただいてよいと思います。

　糖尿病のある人に特に知っておいていただきたいのは、「一時的に」血糖値が上がっても腎臓はそう簡単に悪くならない、ということです。たとえば、食べ過ぎて1日だけ血糖値が200mg/dL以上になったからといって、それで透析のリスクが上がるようなことはありません。腎機能低下につながるのは、平均して血糖値の高い状態が長く続くことであり、一般的にCKDは10～15年という長い時間をかけて進行します。逆にいえば、HbA1c値7%未満をきちんと保てている方は、たとえ糖尿病歴が30年以上あったとしても、糖尿病が原因で透析が必要となる末期の腎不全まで進むことはまずありません。この「7％未満」という目標値は、糖尿病の方の合併症を防ぐ目安とされています^１）。

注目したい検査項目

　糖尿病関連腎臓病の診断は、主に血液検査と尿検査で行います。

●HbA1c（血液検査）

　糖尿病の状態を把握する基本的な検査項目です。血糖値は1日の中でも変動しやすく、食事の内容や量でも変わってしまいます。ですから、受診前だけちょっと食事に気を付ければ見かけ上は血糖値が下がってしまうので、私たち医師には患者さんの正確な病状を把握しにくいのです。その点、HbA1cは過去2か月ほどの血糖値の平均を表すものなので、患者さんの状況を把握するには非常に使いやすい指標です。

　HbA1cは％で表され、6.5％以上が「糖尿病型」、合併症を予防するための目標値は7.0％未満とされています。

　なお、腎臓病の悪化とともに貧血（「腎性貧血」といいます）が進み、その治療薬を使い始めると、HbA1cが見かけ上低く出ることがあります。一見改善したように見えますが、その場合の数値は実態を表していないことがあります。

●クレアチニン・eGFR（血液検査）

　腎機能の状態を判断するための血液検査項目が「クレアチニン（Cr）」です。クレアチニンとは血液中に混じる老廃物の一種です。血液中のクレアチニン濃度（血清クレアチニン値）を調べることで、腎臓がきちんと老廃物をろ過できているか（腎機能）が分かります。

　血清クレアチニン値を基に計算式で算出する「eGFR」は、腎臓の機能そのものを数値で表したものです。腎臓で実際に働いているネフロンの数をおおまかに表していると考えてください。日本腎臓病協会のウェブサイト「腎機能をチェックしましょう（GFR値の自動換算）」や日本腎臓学会のウェブサイト「腎機能測定ツール」でも自動計算できるようになっています。

　eGFRは、腎機能が良好な方では60mL/分/1.73m²以上ありますが、30mL/分/1.73m²未満になると透析導入について考え始めなければなりません。

●尿アルブミン（尿検査）

　糖尿病関連腎臓病の診断材料になるもう1つの検査項目が「尿アルブミン」です。これは糸球体の「ふるいの目」がどれくらい粗くなっているかを見るものです。尿蛋白と並ぶ有用な検査項目ですが、尿アルブミンは腎機能の予後を予測するのに優れ、腎機能障害のサインをいち早く捉えてくれるので、特に糖尿病患者では早期診断の観点からも尿アルブミンに注目しています。

　単位はmg/gCrで、30未満が正常、30〜299が微量アルブミン尿、300以上になると顕性アルブミン尿と呼ばれ、かなりリスクの高い状態です^1）。

　尿アルブミンの検査は、保険適用が3か月に1回という決まりがあるので、血液検査ほど頻回ではありませんが、重要な検査項目となります。

　私の場合、患者さんの検査結果を受け取ったら、上記の３つを順に見ていき、患者さんに説明するときは、できるだけ具体的に伝えるようにしています。たとえば尿アルブミンが50mg/gCrの方なら、「30mg/gCrが境目で、あなたは50mg/gCrと倍近く出ていますよ」とお伝えします。時間があれば、直接30未満が正常とペンで書くこともあります。自分の数値と正常値を並べて見ると、実感が湧くようです。最近は電子カルテで過去の数値を一緒に並べて見られますから、「この時点から上がってきていますね」と経時的な説明ができるようになりました。腎機能低下が進むと1,000～2,000mg/gCrになることもあります。微量アルブミン量の早期段階であれば、食生活を含め治療することで正常に戻る可能性が十分にあるので、その点をしっかりお伝えしています。

腎機能を守るために大切な「血糖値」と「血圧」

　腎臓を守る上で、血糖と並んで大切なのが血圧と体重です。体重が増えると、血糖、血圧のどちらも悪化します。肥満そのものが腎臓に悪いかどうかはまだはっきりとしていないのですが、少なくとも血糖と血圧の値が上がれば影響しますから、体重の多い方が減量に努めるのは、腎臓にとっても良いことです。

　コレステロールや中性脂肪など脂質の値ももちろん健康維持には重要ですが、まずは腎臓を守るために血糖と血圧に注目して、塩分制限と血糖値を下げる食事を心がけましょう。腎機能の低下が進行してしまってからでは血糖管理の効果は弱くなってしまいますが、初期の方なら、血糖管理に努めれば腎機能の維持につながりやすいのです。

　ただ、高齢の方は血糖値を意識し過ぎるあまり、栄養不足からフレイル（筋力が低下し、全身が弱ってしまうこと）になってしまわないよう注意してほしいですね。もともと肥満のない方が痩せてHbA1cが下がった場合には、無理に血糖値を下げるよりも、しっかり食べて栄養状態を保つほうが優先です。

　腎臓病は、急性の病気でない限り、一度大きく進行してしまうと元には戻りにくいものですが、早い段階であれば取り返しが利きます。eGFR 60mL/分/1.73m²と腎機能が保たれていて、尿アルブミン/Cr比が300mg/gCr未満の初期であれば、薬を使いながら血糖や血圧を適正に保つことで数値が正常まで戻ることがあり、これを「寛解」と呼びます。

　近年は、血圧や血糖値を下げる薬の中に腎機能を保護する作用がある薬が登場したことで、CKDの治療が進化しています。後編では治療についてお話しします。

■参考文献

• 1）日本腎臓学会編: CKD診療ガイド2024. 東京医学社, 東京, 2024.

提供：株式会社ヴァンティブ　メディカルアフェアズ部