患者さんのほんね、医療者のホンネ

2017年10月26日

Q. 高齢患者さんのSMBG指導について、ご意見をお聞かせください。

A. 医師・医療スタッフのホンネ

患者さんひとりひとり違うので、その人なりのやり方を見つけていきたいです。
低血糖をなるべくおこさない治療を考慮すれば、SMBGは必須では無い。ただ、高齢１型DMはかなり大変。
穿刺具が、一体化や簡略化、痛みが少ないものを選んでいますが、血を出すという事が段々難しくなっています。機械と穿刺具を一体化して欲しいと言われます。
繰り返し指導することにより意外に手技を習得できることも多々あるので、患者さん本人の拒否がない限り指導した方がよいと思う。
医療者側が患者さんのスキルを低く見積もりすぎている。実際は70才オーバーでも普通にSMBGされてクラウド連携もされたり、スマホを持っていない方がブラウザから入力されたり、全時代的ですがエクセルに入力してUSBフラッシュメモリーで持参してくれたりしておられます。80才オーバーくらいから、メールの送受信がやや怪しくなってくるが65才など全然問題ない。特に会社辞めて数年以内ならPCの扱いは問題ないですし、スマホもApple製であれば導入は血糖管理アプリも含め非常に簡単。困難な場合は当院ではクラウド導入困難時はCDEJの管理栄養士がやっている。
必ず実施すべきとは思わないか、状況を確認し支援者がいれば進めたほうが良いと考えている。できないのに実施を進めることは患者さんにとって苦痛でしかないし、データーも信憑性に欠けると考える。また最近はコンピューターにデーターを移行できる機器が多くなっているので、記載の難しい患者さんはい器具を持ってきていただきコンピューターに取り込んでデーター活用ができるので記載できない方にはそうした器具をおすすめしたほうが良いと思う。
70~80歳代の患者にインスリン導入及びSMBG指導をすることがありますが、インスリンとSMBGを混同してしまい、うまくいかないケースが多々あります。そのような場合は、インスリン注射を優先して指導いたします。その後落ち着きインスリン自己注射手技に自信を持てた時にSMBG指導をしております。入院での指導が最適ですが、外来でも指導するときがあります。外来では、インスリン指導のみですと低血糖の心配があり、出来ることであれば、インスリンと合わせてSMBG手技の習得が必須だと思います。
必ずは必要ないと感じます。
手技が難しくなる、というより、測定をすること自体が面倒でやりたくない、と言われることが時々ある。
インスリン等がキチンと打てることを重視し、日々の血糖測定はしなくてもよいと考える。協力してくれる家族がいる場合は、家族に説明して実施してもらう。ただ、1回1回の血糖の変動に一喜一憂しないように十分な説明が必要。目標値を低く設定するリスクについても説明。以前はできていた方は数値を気にするかもしれないが、低くするリスクについて十分な説明も必要と考えている。
穿刺針の工夫が必要と思います。押したらすぐ測れるものもありますが、細かいものを持つことが難しい気がします。文字の大きなパンフがいいと思います。
チップの変更等マイナーチェンジにさえ対応出来ない患者さんがいる。習慣化されていても、挿入口やサイズが変わるだけで対応出来ない。色んな機能を付けるより、同じ製品を使い続けられるようになる方が良いと思う。厳格なＳＭＢＧが出来なくても良いのではないかと思う。
ご自身で管理を必要と考えられる方には必要。
最近、老老介護などの状況で、SMBGが困難であるケースが増えてきていることを実感。できていた事ができなくなっていることによるご本人の落胆をさせないよう、継続できる関わりが大切だと思う。そのためには在宅でのサポートが必要と感じる。
できるだけ内服管理にして、SMBGを避けたいと思うのが現状です。家族も高齢で、フォローを頼めない方もいます。
センサーを付けなくても良い機械や、操作がもっと簡単になれば良いなぁと感じています。
やはり、大切な、測定である高齢だと、やはり、難しくなる場合もある家人、医療スタッフに代行してもらうのも、善作だと思う。手伝ってもらうだけで、負担が少なくなるはずだ。
認知症がからむと維持が困難。
操作に関しては家族の協力が得られる患者さんが多いため、特に困難はないように感じる。
むしろ測定結果を気にしすぎて不安を訴える方が多く、厳格な制限を課したり頻回に測定したりストレスが増加する場合がある。若い方に比べて数値にとらわれ過ぎる方が多いと感じている。
年齢だけではなく認知機能なども参考に必要に応じて指導はすると思いますが、ご本人だけではなくご家族の協力も必要。近年、独居の方も多かったり老老生活の場合は訪問看護・訪問診療での実施も必要かもしれないが、その場合は本当にSMBGがひつようなのか、低血糖をまずは起こさないような管理をすべきか考える必要もあると思われる。自己注射にしても同様かと、なるべく手順が簡単な機種を選ぶ。
内服開始時から保険適応必須にすべき。
血糖を測ってみることに興味を持ってもらえれば、困難なことも少なくなると考えて指導しています。
必要な時が理解出来ていないので、かなり難しい。
アボット社の製品に期待してます。
長年ＳＭＢＧしていても、その数値が高いのか、低いのか興味もたせるように指導しなければ意味がない。
これまでに行ったことはありません。
年齢だけではない問題が多く、高齢に限らず工夫は個別的。
当院では、外来インスリン、ＳＭＢＧ導入していますが、大きな問題はありません、ご本人が出来るまで、何回もアシストしますから、必ず出来るところまで到達させます。しかし認知症になってくると問題が生じて離脱にならざるを得ないのと、施設へ入所したりして、そちらでお世話になります。
インスリン治療を含めて、SMBGが本当に必要かどうかを判断すべき。そもそもSMBGができない患者さんにSMBGを導入すべきなのか？誰のためのSMBGか？
インスリンとSMBGをセットと考えがちだが、まずインスリンを覚えてもらい、段階を経て覚えてもらうようにしている。インスリン注の段階で難しそうであれば、医師と相談しSMBGは無しとしています。
指導前から機械操作に対し不安が強い患者さんが多いので、不安を取り除きながら、時間をかけて指導しています。
個人差が大きい。必要性の検討をする測定出来ないことでの対策を考える。
家族がいる場合は家族に指導を行えるが、独居の場合は難しい。当院は訪問診療・看護をしているので、その際に行っている場合もあるが、週1回程度の測定しか行えないのが問題である。
SMBG機器をご本人が使用できず家族や周囲の協力も得られない場合、SMBGはあくまでも検査なので教えていない。
ＱＯＬを重視しながら、コントロールの目標をどこに置くか、医療者だけでなく、本人、家族の思いを定期的に確認する。
指先の巧緻力の低下や、認知力低下などで、難しいケースも多い。血糖値が安定していれば、最低限で良いと思う。医師の指示も、そのような場合が多い。
根気よくですが、無理な場合は周りのサポートなど・・・。その方のできる限り負担がならない方法を見つける。
普段はきちんと測定できてもエラー表示に動揺して「こわれてしまった！」とあわてて来院したり、認知機能の低下に伴い、急に手順が分からなくなってしまうことも多いので、繰り返し指導したり、不安なことを聞きやすい雰囲気作りが大切だと思います。今まで継続できていた患者さんも年齢を重ねることにより、手先の問題が生じ失敗する回数が多くなっている例が多い。また、結果が予想とずれていた際は、機械の故障などという患者も少なくない。時にインスリンの針とＳＭＢＧの穿刺針と間違える患者もいる。何回説明しても理解してもらえない。
できるならば、継続したSMBGを施行したいが、手の震え、採血困難、視力低下、理解力の低下、家族の協力の有無で困難になる方も多く、HbA1cでのコントロール把握になることも多くなる現状。
機種選びでは、操作し易い、簡単で取り扱いが、楽なものを選びます。
自分の記録と測定器の記録と照らし合わせたり、受診時に測定器を持参して貰い、いつも測定している様に操作して貰います。手技の確認を行い、より正確に測れる様にアドバイスしています。
高齢患者はＡＤＬや認知度などに、大きな差があるので、話の中でそれぞれの状態とニードを把握して対応、指導しています。ただ、その時は大丈夫でも、数ヶ月で出来なくなることもあり、その変化を早く見つけ、家族や社会支援を利用できるようサポートしなければならないので、高齢者の患者と対応する時は常にアンテナを張っています。特に独居の方や、老老世帯は注意が必要です。
信頼してもらうことが大切
SMBG指導に力を入れ過ぎて、インスリン自己注射の指導をきちんとしてくれないスタッフが多く、困っている。
自己管理できる方に限るような印象があります。
チップを入れて血液を吸わせるだけであるが、これでも数回の説明が必要な患者さんが多い。
最低でも4週間使えるCGMの登場を待ちたいです。
患者さんを認知能力（操作が覚えられるか）手技力（手指の巧緻性）視力（糖尿病網膜症の進行状況、血糖値が見えるか）などをアセスメントして、測定機種や指導方法を検討し、指導を開始している。
SMBGの手技と同時に低血糖などの説明が加わるので、患者さんにとって、ストレスは多そう。
こちらも長期戦になると思って、患者さんに合わせてやっていく姿勢ではいます。。
ＳＭＢＧの取扱い説明書がわかりやすく、指導の際には必ず活用してます。
冬の間は手が冷たくて穿刺してもうまくできない場合があり、二度行なうと痛みがあるので大変です。
自己測定が困難な理由は、目が不自由であったり、手の震えや認知症がある場合が主です。入院中はスタッフが行ないますが、退院に向けて家族の方への指導を行ないますが、老夫婦2人暮しや独居の場合は困難を極めます。訪問看護師などに行なってもらうなど、在宅医療方面での対応となることも多くなります。
古い機械に慣れているので、少しでも新しい機械にするとできなくなることもある。SMBGへの対応の柔軟さで、かえって患者の認知機能が明らかとなることもある。高齢者は早く測れて簡単にできるものが適している。
正確性、完全性を求めず、可能なレベルを見極めて実施してもらう。
細かい作業が多い。感染面で不潔になりやすい。出掛けるのに荷物になる。
高齢者へのSMBG初期指導は難しいことが多い。家族の協力が必須だと思うが独居の方も多いのでこまめに電話対応や来院回数を増やして様子を見ている。介護認定を受けている場合には訪問看護師に依頼している。
メディカルホームでさえ、職員が対応できるのは２型のみ
一度、覚えた機種は使い方を覚えているが、新しい機種になると覚えられない方が多いため、使いやすい機種が出てもなかなか変更しにくいことがよくあります。個人差もありますが。

第12回高齢患者さんの血糖自己測定について

※ヘモグロビンA1c（HbA1c）等の表記は記事の公開時期の値を表示しています。