糖をはかる日 講演会 2018
「"これからの"血糖コントロール」レポート

司会：岩本安彦 先生(新百合ヶ丘総合病院 糖尿病センター センター長) 糖尿病治療研究会代表幹事
森 豊 先生(東京慈恵会医科大学附属第三病院 糖尿病・代謝・内分泌内科教授)

　日本では、糖尿病患者とその予備群を合計すると2,000万人を超えている。しかし、HbA1c値が6.5％以上、または、医療機関や健診で「糖尿病」と言われたことのある人のうち、「約4人に1人」が未治療の状態とされる。とくに40歳代男性では48.5%が治療を受けていない(2016年国民健康・栄養調査)。

　糖尿病は、初期の段階では症状があまり出ないが、高血糖の状態が慢性化すると、のどの渇き、多飲・多尿、体重減少、疲れやすいといった症状が出てくる。この状態をさらに放置しておくと、糖尿病網膜症や糖尿病腎症、糖尿病神経障害といった細小血管合併症や、脳梗塞、心筋梗塞、動脈硬化症などの大血管障害とされる合併症を発症するようになる。

　早期であれば多くの場合で、生活習慣の見直し、食事療法、運動療法を中心に治療することで、血糖コントロールを改善できる。糖尿病の治療薬も新しいタイプの薬剤が治療に使われている。

　血糖値は1日のなかでも時間とともに変化し、食事の内容や量、運動やストレスなど、さまざまな要因で変動する。2型糖尿病の予防・治療では、まずは日頃からさまざまな事象により影響を受ける「血糖」に関心をもち、自らの「血糖値」を把握しておくことが重要だ。

　糖尿病治療研究会は、血糖自己測定(SMBG)が提言されてから40年、またその健康保険適用から30年という節目の年に当たる2016年に、10月8日を「糖をはかる日」と定め、「血糖」に関する啓発活動を開始した。

　「10月8日は、糖をはかる日」をきっかけとして、糖尿病患者さんに限らず、自分は健康だと考えている多くの人々にも「血糖の変化と健康との関わり」をもう一度考えてもらうために、血糖の変化に関する正しい知識を発信し、その認知向上・啓発に取り組んでいる。

　糖をはかる日に合わせて「血糖値アップ・ダウン　写真投稿コンテスト2018」を実施。▼血糖値を考えた食事や間食の写真、▼血糖値を意識した生活習慣がわかる写真――などを募集した。優秀作品は下記ページで公開される予定だ。

浜野久美子 先生(関東労災病院 糖尿病内分泌内科部長)

　糖尿病の治療の目的は、血糖のみならず、体重、血圧、血清脂質を良好にコントロールし、細小血管合併症と動脈硬化性疾患の発症や進展を抑えること。これにより、健康な人と変わらない日常生活の質(QOL)を維持し、健康な人と変わらない寿命を確保できるようになる。

　「糖尿病の合併症を抑えるために、良好な血糖コントロールが必要」「糖尿病の治療目標はHbA1c7.0%未満」といった説明がよく聞かれる。これらは、過去に行われた大規模臨床研究によって明らかにされたエビデンス(根拠)をもとにしている。米国で行われた「DCCT」や、英国で行われた「UKPDS」という大規模臨床研究によって、糖尿病は1型も2型も厳格な血糖管理が重要であることが示された。

　「UKPDS」では、2型糖尿病患者を対象に、血糖コントロールによって合併症が抑制できるかが検討された。20年間の追跡では厳格な血糖コントロールにより細小血管障害が25%減少することが示された。さらに10年後の解析では細小血管障害が24%減少し、心筋梗塞も15%減少した。治療初期の血糖コントロールが後年の合併症を減少させることが分かり、「遺産効果」と呼ばれるようになった。

　米国の「DCCT」でも同様の結果が示されている。糖尿病の発症後できるだけ早期から厳格な血糖コントロールを継続することで、細小血管障害はもとより大血管障害も抑制できることが証明された。合併症を予防できれば、それだけ医療費も削減できる。

　糖尿病では、たとえ症状があらわれていない初期の段階であっても、治療を継続しなければ病状が進行し、やがてさまざまな合併症を発症する。

　しかし、糖尿病の治療を受けていなかったり、中断してしまった結果、糖尿病が重症化し深刻な合併症が起こってしまう患者が後を絶たない。実際に、糖尿病患者の約4人に1人は糖尿病の治療を中断してしまったり、未治療だという調査結果がある。では、なぜ未治療や治療を中断する患者が後を絶たないのだろうか？

　労働者健康福祉機構(現：労働者健康安全機構)の2012年の研究(責任者：浜野久美子)で、糖尿病ネットワークのメールマガジンを使いアンケート調査が実施された。

　それによると、治療を中断してしまう最大の理由は「仕事が多忙である」ということ。働く患者の半数が糖尿病を仕事上の「ハンデ」と感じてしまい、3割が通院のために仕事を休む際に「通院のため」と周囲に知らせていない。

　仕事と治療の両立に困難を感じている糖尿病患者は過半数に上り、通院のために「1日有給をとる」「週末などの休日を利用する」という患者がそれぞれ24％、「半日有給」が16％という。4割の患者が有給をとって通院しているという結果になった。

　さらには、「待ち時間が長い」、「予約が取りにくい」、「夜間の診察も受け付けてほしい」、「勤務中でも対応可能な治療法を検討してほしい」、「糖尿病についてもっと理解が広まってほしい」という要望も多かった。

　糖尿病患者の治療中断は本人の病識不足のためと安易に考えがちだが、実際には多くの社会的な課題もあることが分かってきた。現在就労中の患者のために、仕事をしながら治療を続けられる環境を整備することが求められている。

　厚労省は「働き方改革」を推進しており、その一環として「事業場における治療と職業生活の両立支援のためのガイドライン」を公開している。糖尿病患者やその家族、職場に向けては、「糖尿病の治療を放置した働き盛りの今」というリーフレットを公開している。

　今春の診療報酬改定で「オンライン診療」が認可され、大きな話題になった。オンライン診療はリアルタイムでのコミュニケーションが可能な通信技術を用いた対面診療が原則となるが、患者の利便性をより重視した医療の実現に一歩近づいたと言える。

　関東労災病院などは、インターネットを用いた遠隔診療サービス「MediTel(メディテル)」の実証実験に参加した。MediTelは、患者がスマートフォンアプリを用いて、オンライン診察予約、医師とのテレビ電話による診察、クレジットカードによる診察料の決済のほか、日々の健康データを蓄積することが可能なサービス。医師はウェブブラウザを通じて、患者の診察予約の状況を確認することができ、健康に向けたアドバイス、テレビ電話による診察などができる。 難波光義 先生(兵庫医科大学 病院長)

　日本の糖尿病患者数は約1,000万人とされているが、このうち65歳以上の占める割合は70%を超えている。いまや糖尿病患者の4人に3人が高齢者だ。糖尿病の治療は一生にわたるため、年代に応じた治療戦略が必要となる。

　かつては糖尿病患者の平均寿命は糖尿病でない人に比べ約10年短いとされていたが、医療の進歩にともない、過去40年で糖尿病患者の寿命は伸びている。糖尿病の早期治療や包括的治療が死亡リスクを低下させることが長期フォローアップ研究によって明らかになった。糖尿病を発症しても、早期からしっかり治療すれば、健康で長生きできる時代になってきた。

　糖尿病患者の死因は、年度によって多少の変動はあるものの、「がん(悪性新生物)」、「心疾患(心筋梗塞、狭心症など)」、「脳血管疾患(脳卒中、脳梗塞など)」が上位を占めている。このうち、脳血管疾患、心疾患、腎障害といった血管障害の比重が大きい。最近の研究では糖尿病はある種のがんの発症リスクを高めることも分かったきた。

　日本人の死因の上位である「腎不全」は、糖尿病が原因で発症することが多い。さらに、血糖コントロールが不良の状態が続くと体全体の抵抗力が弱まるので、肺炎などの「呼吸器疾患」などの死因となるおそれもある。

　このように糖尿病患者は短命という言葉は、決して誇張ではない。しかし、その理由は糖尿病だけが直接の原因ではない。つまり適切な治療と、食事療法・運動療法を続けて症状の改善を行えば、健常者と変わらない寿命を全うすることが可能だ。

　何よりも早期からの予防と治療が、生活習慣の改善が寿命を延ばすために必要となる。心筋梗塞などの虚血性心疾患(CVD)や糖尿病腎症は、早期発見し適切な治療を行えば、死亡リスクを大きく下げられる疾患だ。糖尿病合併症を予防し、適切な治療を行えば、糖尿病患者の寿命を大きく伸ばすことが可能だ。

　糖尿病の治療の目標は血糖値を下げることだ。ただし、血糖値が必要以上に下がってしまう低血糖にも注意が必要となる。高齢者は低血糖が重症化しやすいので、とりわけ注意が必要だ。

　低血糖が軽い段階では通常は「発汗」、「動悸」、「手のふるえ」などの症状があらわれるが、高齢者ではこうした症状がなくなり、低血糖だと気づきにくい場合がある。

　その結果、低血糖が気がつかないうちに重症化し昏睡にまで到り、病院に運ばれてくるということが多くなる。

　これまでの調査で、血糖値の厳格なコントロールを行ったグループとゆるやかなコントロールを行ったグループでは、厳格なコントロールを行ったグループの方が脳卒中や心筋梗塞などの心血管死の割合が上がることが示されている。

　この原因として、重症の低血糖が関わっているおれそがあると考えられている。とくに高齢者は低血糖を起こしやすいので注意が必要だ。

　日本糖尿病学会「糖尿病治療に関連した重症低血糖の調査委員会」(調査委員会委員長：難波光義)によると、重症低血糖を生じた人の原因薬剤の94％がインスリンもしくはSU薬だった(61%がインスリン製剤、33%がSU薬)。

　重症低血糖につながる原因で多かったのは、「食事の内容・タイミングの不適合」「薬剤の過量もしくは誤投与」「シックディ」などだった。ほとんどは医療者による患者への適切な指導とその遵守で回避が可能なものだ。

　高齢の糖尿病患者に対する大量のSU薬投与は減少してきたが、高齢者糖尿病では、内因性インスリン分泌の低下につれて、最小量のSU薬、あるいはそれに加えて持効型溶解インスリン製剤を使用する例も多い。

　とくに高齢者は薬の副作用があらわれやすくなる。最大の理由は、加齢にともに腎臓や肝臓の働きが低下することだ。薬の多くは腎臓で排泄されたり肝臓で分解されるが、高齢者はそうした働きが遅れるため、薬が体内に長く残って効き過ぎてしまうことがある。

　重症の低血糖は、転倒・骨折、認知症、脳梗塞・心筋梗塞のリスクにもなる。高齢糖尿病患者では若年者と比べ、低血糖状態であっても自覚症状に乏しいことが多いので注意を要する。

　そこで、日本糖尿病学会と日本老年医学会は2016年に、一般成人よりも少しゆるめに設定した高齢者の血糖値の目標値を発表した。

　低血糖を起こさないように、高齢者の場合、HbA1cの目標値と下限値が定められている。まず、認知機能とADL(日常活動動作)の程度によって3段階に分ける。

　これに応じて、HbA1cのコントロール目標値7％、8％をそれぞれを基本にしながら、目標を0.5％ずつゆるめていく。さらに、低血糖のおそれのあるインスリン製剤、SU薬、グリニド薬を使っているかどうかでも数値が変わる。

　食事や運動などの基本となる生活改善を行わずに、薬物治療に走ると、肥満の助長や低血糖などの副作用を引き起こすリスクがある。重症低血糖を回避するための、生活指導と処方戦略が必要だという。 　低血糖を防ぐために、▼自分が低血糖を起こしやすい薬を使っているかどうかを知っておく、▼血糖自己測定(SMBG)を行い記録を付ける、血糖の変動に対する自分の解釈を書き込むと効果的、▼運動するときは補食を用意する――といった工夫が役立つ。

　従来の血糖測定では測定時の値しか分からなかったが、持続グルコース測定(CGM)やフラッシュ グルコース モニタリング(FGM)という新しいテクノロジーが開発され、24時間連続でグルコース値を測定できるようになった。

　CGMやFGMを使えば、睡眠中など、これまで気付きにくかった低血糖も分かるようになる。血糖の変動や推移を線で表示することで、血糖コントロール状況の全体像や傾向を容易に把握できるようになる。血糖値の変動の傾向が分かれば、どんなときに低血糖を起こしやすいかを確認できるようになる。

　HbA1cは過去1〜2ヵ月間の平均血糖値をあらわす指標で、測定時点から過去にさかのぼって一定期間の平均的な血糖レベルをひとつの数値であらわすものなので、血糖の日内変動や日差変動は把握できない。HbA1cだけを見ていると、食後高血糖や低血糖を見逃すことになる。

　CGMやFGMは、食事や運動、薬を使うタイミングなど血糖コントロールのための大切な指標にもなる。FGMは2017年9月からインスリン治療を行っている場合は保険適用になっている。

　2型糖尿病の治療薬として使用されているインクレチン関連薬(DPP-4阻害薬、GLP-1受容体作動薬)は、食事によって小腸から分泌される「インクレチン」と呼ばれる消化管ホルモンの作用を利用した治療薬だ。インクレチンである「GLP-1」には、インスリンの分泌を促して血糖値を下げる作用がある。

　GLP-1を増やすために、食事が重要であることが確かめられている。GLP-1は食事に含まれる栄養素により刺激され分泌される。ゆっくり食べたり、野菜などの食物繊維が多い食事をとると、腸にあるGLP-1を分泌する細胞が刺激され、GLP-1が増える。

　さらに、エイコサペンタエン酸(EPA)、ドコサヘキサエン酸(DHA)などの脂肪酸も、GLP-1の分泌に関与している。EPAやDHAが豊富に含まれる魚を食べると、GLP-1が増え食欲を抑えやすくなるという。

　食事をとるときは、魚や食物繊維の豊富な野菜を食べると、血糖コントロールの改善にも役立つ。

　最近の薬物療法では、24時間以上の作用持続時間を期待できる持効型溶解インスリン製剤や、週1回投与が可能となったGLP-1受容体作動薬が治療に使われようになっており、治療の幅が広がっている。