加藤先生： SGLT2阻害薬服用者が尿糖試験紙を使ったら全て青くなるだけなので、服用の有無にしか使えませんが、尿糖計では排泄された量、尿糖値がわかります。

　きちんと食事療法に取り組みながら、薬を飲んでいれば問題なく、体重やHbA1cが減少していくはずですが、5,000mg/dL以上に振り切れるような人は十中八九、過食をしており、血糖コントロールが悪い証拠と言ってもよいでしょう。それを確認するために、尿糖チェックは有用だと思います。

編集部：逆に尿糖が出ていない人、ノンレスポンダーを見つけるのに尿糖チェックはどうですか。

加藤先生： そうですね、腎機能が低下している人を見つける意義はあるかもしれませんが、やはりそれにはeGFR値の評価の方が重要です。SGLT2阻害薬は腎保護に有効との結果が出ていますから、腎臓がよくない人に少量でも使うという例は出てくると思います。

編集部：ありがとうございました。これから出てくる研究成果も期待しています。

加藤光敏 先生（加藤内科クリニック院長）
プロフィール ▶

加藤先生： 尿糖がどのくらい出ているか、SGLT2阻害薬服用患者を中心に402件のデータを見てみたところ、そのうち98件、24％が5,000mg/dL以上の尿糖を計測しました。一番高かったのは8,870mg。どういう人が異常に高値だったかをみてみると、やはり血糖コントロールが悪い人ほど尿糖はたくさん出ていました。つまり血糖値が高ければ高いほど尿糖値も高い。そこに相関があるのは事実です。さらなる詳細は現在データをまとめているところです。

　また、、一日の尿糖値の変化をみてみると、空腹時でも尿糖は排泄されており、食後に上昇。特に、食事量が多いと尿糖も増加していました。

　この薬は飲んだらそれだけ効く薬だなと実感しています。例えばアプルウェイ®だと1回の投与で１〜２日は効いて3日目に効果が弱くなりますので、1日おきに服用を指示することもあります。単回でどっしり効くのがSGLT2阻害薬の特徴です。ただHbA1cが服用開始時より下がれば尿糖値も下がります。

　では症例をご紹介します。HbA1c8％の女性患者さん。朝、薬（カナグル®100mg）を飲み朝の尿を持ってきてもらいました。空腹時は271mg/dLでしたが、2時間後は3,666mg/dL。すぐ反応が出るんですね。そして次の日は薬を飲まないようにしました。同じものを食べて食前後の尿糖を見てみると、前日の薬の効果が残っており、食前で2,469mg/dL、食後は4,895mg/dLでした。ですから、基本的には急性投与だろうと慢性投与、前日の投与だろうと平均すれば排泄値はそれほど変わらないとL.Ferrannini先生が論文に書いています。1）

1） J Clin Invest. 2014 Feb 3; 124(2): 499-508. Metabolic response to sodium-glucose cotransporter 2 inhibition in type 2 diabetic patients.

　今回驚いたことに、血糖コントロールの悪い人はもちろんですが、過食傾向がある服用者では当院の検査値データ最高値で8,000mg/dL台と、電子尿糖計の測定最大値である5,000mg/dLを超えてしまう人がいました。ですから尿糖の排泄値をチェックすることで、過食への注意を促す動機づけにもなるかなと思いました。さらに何らかの理由で水分を長時間とれなかった時も当然尿は濃縮され尿糖濃度は高くなるので、水分摂取の指導も重要でしょう。

　あと、SGLT2阻害薬は腎血流量の低下を介し糸球体過剰濾過を改善するという腎保護作用があることがEmpa-Reg Renal試験で注目されています。実際に尿糖排泄量の把握が重要であるため有効性の指標となり、尿糖測定値によって薬を継続すべきか有効性が低いのかを、検討できるのではないかとも考えています。

SGLT2阻害薬を１錠服用して、そのまま３日間の尿糖値を測定した例

（データ提供：株式会社タニタ）

編集部：SGLT2阻害薬は尿糖排泄を促進する薬剤ですが、排泄された尿糖の値は一般的にあまり議論の対象にはなっていません。そもそも把握する必要はないのでしょうか。

加藤先生： 基本的には、HbA1cや血糖値の変化（減少）を見ていれば、薬の効果がわかるので、今のところ、それ以上の必要はないと思っている部分があるのかもしれません。この新機序の薬が発売されてから時間があまり経っていませんので、長期的に尿糖値をウオッチし、排泄の値を知ることで何がわかるのか、その情報をどう活用すればいいか、検討していく価値は大いにあると思っています。

編集部：SGLT2阻害薬を中長期的に服用すると、排泄量が減ってくるという話がありますが、実際いかがですか？

加藤先生： 食事療法もきちんとやって、薬が効いていれば当然そうなりますよね。HbA1cや体重が下がるので排泄量も下がります。しかし服用している以上尿糖が出なくなることはありません。

　血糖自己測定などの機器を使っていない人は日常生活で身体の状態をチェックする機会がありません。尿糖でしたら採尿だけなので痛くないし手軽です。患者さん自身が日々の生活で尿糖チェックを行うことで、薬物効果の確認と、食事量・内容の振り返りになります。それが療養生活のモチベーションとなり、行動変容のきっかけになると考えています。

加藤先生： はい、これまでの糖尿病治療薬は膵臓に作用し、最終的にはインスリンを出すことで血糖コントロールを改善するまたはインスリン抵抗性を改善するものでした。SGLT2阻害薬の大きな違いは、腎臓に作用する治療薬であるということ。膵β細胞を酷使するわけでもなく、インスリン分泌の有無を問わず、腎臓の機能そのものへの負担はありません。あくまでも、その作用は腎臓の近位尿細管内にとどまり、他の治療薬のメカニズムに影響を与えることもないため、組み合わせによってはより大きな効果を引き出すことが期待されています。

　健康な人では近位尿細管のSGLT2の働きによって血中グルコースのほとんどが再吸収され、尿糖は排泄されません。ところが高血糖状態では、SGLT2の再吸収能を超えた分のグルコースが尿糖として排泄されます。‘尿に糖が混ざる’という現象は、「糖尿病」という病名の由来でもあるわけですが、その現象はSGLT2の働きの限界を示すものと言えますし、多少なりとも高血糖の緩和に寄与しているとも言えます。

　SGLT2阻害薬はその名のとおり、SGLT2の働きを阻害する薬剤です。SGLT2の働きを阻害すると、近位尿細管でのグルコース再吸収が減り、その分だけ尿糖の排泄が増えます。その結果、高血糖が改善されます。

編集部：日常臨床で、この薬剤をどのように活用していますか？

加藤先生： SGLT2阻害薬はなかなか意味の深い薬で、いまだにいろいろと議論がされています。最近は副作用の話は「当初考えたより安全性の高い薬」として下火になり、もっぱら心不全の改善作用、腎保護作用、さらになぜこのような有益な効果がもたらされるのか、といった事に議論の中心がシフトしています。

当院では、下記のような患者さんへSGLT2阻害薬を処方しています。
1. 併用療法で上手くいかない場合の薬剤変更または追加療法として。
2. 肥満、いわゆるメタボリックシンドロームの症例において糖毒性をとるために。
（これは第一選択薬として用いることになりますが、当院ではこのような症例も近年散見されます。）
3. インスリン療法と併用で。
（低血糖予防のため血糖自己測定（SMBG）を強化するよう患者さんに指導しています。）

　高齢者への服用については、主治医がきちんとした方針で処方すれば特別の問題は無いと考えていますが、日本糖尿病学会のRecommendationに沿って使用するようにしています。当院で現在服用している最高齢者は74歳です。

　もともと脳梗塞はこの薬の服用と関係なくとも起こる疾患ですから難しい所です。脳梗塞に注意とは言え、EMPA―REG OUTCOME試験でも有意には至っていません。でも平均でやや多い方にシフトしていますので特にループ利尿薬との併用はなるべく避ける等注意が必要でしょう。もっとも服用中止後の脳梗塞が影響したという事実もありますので、使用中は安全性が高くむしろ中止後に脳梗塞が増えるのではないかという点は今後注視が必要です。

　また、この薬を服用していると生理的に糖質が欲しくなり食事が増えてしまうという現象がみられることが、ピサ大学でのデータでも証明されています。確かに空腹感で間食などが増える患者さんもいますが、ピサ大学症例のように平均250kcalも増えていることは当院ではほぼ皆無です。処方後の空腹感がでたときの食事･間食内容の指導が大切です。

SGLT2阻害薬と尿糖値の変化（薬による比較）

（データ提供：株式会社タニタ）

　尿糖とは、血液中から尿中に排泄されたブドウ糖のことです。正常な人は排泄されることはありませんが、血糖値が一定以上に高くなると尿中へ排泄されます。つまり血糖値と尿糖値は相関があり、尿糖値から血糖値の変化を推測することができるのです。尿中にブドウ糖が排泄される血糖値の境界を「腎排泄閾値」と呼び、個人差や体調の変化、加齢による閾値の変化はありますが、概ね血糖値が160〜180mg／dLとされています。そこで尿糖測定が2型糖尿病患者さんに多い食後高血糖の把握に優れているとして、血糖自己測定（SMBG）を行っていない糖尿病患者さんや境界型の方へのモチベーションアップに活用されています。

　通常、尿糖計は0〜2,000mg/dLの尿糖値を測定できるものが汎用されていますが、近年では200〜5,000mg/dLまで測定できるワイドレンジモデルが登場し、特にSGLT2阻害薬服用者の尿糖排泄状況を確認できるとして期待が寄せられています。

　今回、このハイスペック型の尿糖計を活用した尿糖チェックの有用性について、加藤光敏・加藤内科クリニック院長にお話をうかがいました。

尿糖測定により、血糖状態を積分値として把握することができます

　血糖自己測定（SMBG）で、患者さんが血糖値を観察するのと同様に、尿糖自己測定（SMUG）は食事療法や運動療法の振り返りなどに利用されていますが、これに加え、服薬状況のチェックにも活用の幅が広がります。

　今回その先陣を切り、加藤内科クリニック院長（東京・葛飾）の加藤光敏先生が有用性について検討されましたので、お話をうかがいました。

Q. まず、今回の尿糖実証実験について、全体的なご感想をお願いいたします。

加藤 光敏 先生（以下、Dr. 加藤）：　まず率直にとても面白かったです。食事内容や運動の有無によって血糖値はどう変動するのか、そして血糖値と尿糖値の相関はどう表れるのか？頭の中で想像していたことを数値化し、ビジュアルで明らかにすることができました。これを見た医療従事者は、患者さんの血糖・尿糖の動きを１つのイメージとして理解しやすくなったのではと感じています。

Q. 本研究で、尿糖チェックの有用性について、どのようにお感じになりましたか？

Dr. 加藤：ご存知のように、血糖値は測定したその時点の数値ですが、尿糖は前の排尿から次の排尿まで時間幅での変化を見ることができます。いわゆる、“点ではなく面”です。

　尿糖測定を活用することで、様々なことがチェックできます。食後の血糖値が170〜180mg/dLを超えると血管にストレスがかかり血管を傷めることがわかっていますが、尿糖の出る閾値も170〜180mg/dL前後なので、尿糖が出ていなければ血管も大丈夫であろうという指標になります。

　また、HbA1cは正常より少し高い程度、空腹時は正常だが食後高くなるIGT（境界型）の方。DECODE studyでも知られていますが、食後高血糖というのは心血管系イベントリスクに関係していますので、食後の血糖チェックの代わりとして尿糖チェックを行い、意識を持つことにも活用できます。

Q. 糖尿病患者さんにとってはいかがですか？

Dr. 加藤：尿糖を出さないことが、血糖コントロールのチェック、目標になるということです。尿糖チェックは、尿糖の出ない時間をできるだけ長くすることは、食前後の血糖値170〜180mg/dL以内という目安になります。そのなかで、血糖値が高い人は、朝一番だけでも尿糖が出ないよう努力してみてください。そして、もし空腹時に尿糖が出ている状態であれば、血糖値がかなり高値であることを認識しなくてはなりません。

　その意味においては、尿糖チェックは軽症の糖尿病患者さんに適しています。しかも血糖コントロールがある程度よくなった人には有意義なチェック法と言えるでしょう。

Q. 貴院では、尿糖チェックはどのような患者さんに行っていますか？

Dr. 加藤：当院では、どんな患者さんにも体重測定などと同じように初診時は尿検査を必須で行っています。しかし、ふつうの医療機関では必ずしも実施していないことが多いかもしれません。

　先日、ある講演で劇症１型糖尿病症例を経験したという開業医さんの発表を伺う機会がありました。その先生曰く、劇症１型は通常の診察では見逃してしまう可能性があるので、気をつけなくてはならないというお話でした。ご本人も糖尿病だと思っていませんから「風邪っぽい」と言い、先生も「風邪ですね」と家に帰したら意識レベルが落ちて救急で運ばれる。当院では、風邪だと言う人でも初診には必ず尿検査を行ってもらいます。「体調をみるので尿検査をしてきてください」と。もし劇症1型を発症していれば血糖値が400〜500mg/dLにもなっているわけですから、尿検査で必ず尿糖が見つかります。

Q. 尿検査は重要なんですね。

　恩師の阿部正和先生（元・東京慈恵会医科大学学長）も「尿検査は診察のうち」と仰っていましたが、尿検査は非常に重要なのです。

　ここでは尿糖の話ですが、たんぱく尿を見るのも大切です。例えば、血糖値が悪い時、タンパク尿も＋＋で来たけれど、その後、食事療法で血糖値を下げたらマイナスになったという患者さんがいました。＋＋が出たことで「腎臓を注意しなくてはならない」という警鐘になったわけです。もし初診で尿検査をしていなかったら、気付かなかったことです。

　やはり、尿検査は体調を見るのにとても大切であるということを私は強調したいです。未治療の1型糖尿病や急激な体重減少の場合は尿中ケトンが陽性、または尿にケトン体が出ています。

Q. 日常診療では、どのような活用法がありますか？

Dr. 加藤：また、初診だけでなく、血糖コントロールが落ち着かない初期の診療では、毎回行うべきだと思っています。毎回でないとしても３か月に１回とか、最初は複数回。あとは様子を見て行えばよい。腎臓の悪い方は、塩分摂取に気をつけているか、降圧薬をきちんと飲んでいるか？などをチェックしながら原則毎回、尿検査を続ける必要があります。

　大事なのは、主治医や看護師が尿検査の結果を患者さんに知らせ、体の状態を気づかせてあげること。「今日はタンパク尿が＋＋出ていましたよ」とか、「朝は食べてきましたか？尿糖が今日は＋＋＋出てました」などと言われれば、患者さんも「あれ？まずいぞ！昨日は運動してなかったな」とか振り返るきっかけになるわけです。それからもう１つ大切なのは、医療機関でそれを教えてあげるのも重要ですが、自分でチェックしてみるということも大事ですね。

　尿糖チェックが有用であると考えられるのは、初診では全員、軽症の糖尿病患者、IGTの人も対象だと思います。インスリン療法を行っていない2型糖尿病の人はSMBG代わりに朝食後だけでもチェックしてみること。

Q.尿試験紙とデジタル尿糖計は、どう使い分けたらよいでしょうか。

Dr. 加藤：尿試験紙はコストが最大の魅力です。使い方も簡便でトイレに流せるタイプもあるので、尿糖チェックを行うならまずは尿試験紙がお勧めです。デジタル尿糖計は数値がわかるので、しっかりコントロールしたい人にお勧め。最近発売された5,000mg/dLまで測定できるプロフェッショナル版（現在、生産終了）も人気とのこと。これはどう活用するかがカギになりそうですね。

SGLT2阻害薬と尿糖について

Q.尿糖を排出することで血糖値をさげるという新薬SGLT2阻害薬の登場で、「尿糖」というキーワードが改めて注目されています。この薬の服用で、尿糖チェックが役に立つことはありますか？

Dr. 加藤：通常の尿糖チェックは、尿糖排出量が100mg/dLを超えると検出されます。しかし、この薬を服用すると尿糖量は4,000mg/dLなど、ケタ違いの量が出てくるので、量というよりも排出の有無を確認するということは可能でしょう。空腹時に測定したら＋＋＋＋だったのが、薬を飲み忘れたら＋＋に減ってしまったとかという感じに。

　この薬を飲むと最初のうちは尿糖の出が良いのですが、その後下がってくる傾向があるんです。HbA1cの改善と関係するのかも、まだ明らかにされていません。だいたい４〜６か月で排出が少なくなる感じが出てきて、半年〜１年になるとさらに少なくなります。あと、尿糖と腎機能eGFRを比較すると、eGFRが下がっている人は尿糖の出が悪いようです。

Q.飲み続けていると尿糖が出なくなってくるのは、どういう意味だと思われますか？

Dr. 加藤：少なくなってくるからといって、ゼロになるわけではありません。たぶん、薬に対する順応性が出てくるのではないかなと感じます。SGLT2と１がありますが、１が吸収するようになる。ふだん使っているSGLT１は能力の一部しか使っていませんが、どんどん使うのでフル回転になります。でも阻害を続けているとレセプターが増えるかはデータはまだありません。そんなことを言ったら１，２の非選択性はどうかという話になりますが、こちらも明確なデータはありません。でも１がかなり関係している可能性があるのではないかという気がします。

Q. 欧米ではどのように使われているんですか？

Dr. 加藤：アメリカ疾病学会の治療アルゴニズムでは、まずメトホルミンがあって、次には一律にあったところをDPP４阻害薬よりもSGLT2阻害薬が先になっています。昨年出たADA/EASDのRecommendationでは同列になっていますけどね。

　なぜかというと、体重を減らすことで、インスリン抵抗性がとれることがはっきりしているから。DPP4阻害薬はインスリン抵抗性を弱めるけれど決定的ではありません。ですから、まずSGLT2阻害薬を使ってとりあえず体重を減らし、感受性が高まったらDPP4阻害薬を使うと効果が上がるという考え方です。最後の一手で使うのではなく、まずはメタボの人に使って体重を落とす。そして、DPP４阻害薬やメトホルミンを後から入れていくと効果的だと考えています。

Q.体重が減ることでいろいろなものがよくなると言いますね。

Dr. 加藤：この薬を飲むと、大体2〜3カ月で体重が3キロ位減ります。メタボの人にとって体重を減らすことは、中性脂肪、尿酸、血圧、血糖を下げるのでいいこと尽くしなんです。いろいろ総合すると、この薬はメタボにいいことは確か。日本でもそういう使い方にこれから変わってくるんじゃないかと思います。

Q.加藤 則子 先生は、先日の第59回日本糖尿病学会学術集会で、尿糖に関係する研究発表を行ったそうですね。

加藤 則子 先生：はい、いま話題のSGLT2阻害薬服用時の糖質摂取量と血糖・尿糖変動に関する研究です。糖質摂取量と血糖・尿糖値の上昇が相関するとともに、糖質摂取量が少ない場合はケトン尿が出ていることが確かめられています。全体で見ると、糖質をしっかり摂っている人のほうがSGLT2阻害薬の効果が高かったです。

　ただ、患者さんの中には、「これだけ食べても体重が増えない薬！なんて良い薬だろう！」と、運動もせず食べに走ってしまう人がいるので、SGLT2阻害薬による減量中に、筋肉量についても観察してみました。週２回以上運動をしている人は、体重が減少しても筋肉量が落ちていませんでした。また、運動した人としていない人を2群に分けて比較したところ、運動していない人は体重も筋肉量も減ったけれど、運動している人は体重は減っても筋肉量はキープされていました。ご飯もおかずバランス良く食べて、運動も行っている人にSGLT2阻害薬はよく効く薬であると言えます。

総 評

宇都宮 一典 先生（東京慈恵会医科大学糖尿病・代謝・内分泌内科主任教授）

　今回の実証実験は、様々な角度からデータを収集するという今までにない試みであり、グラフ化により、生活の内容が血糖変動に反映されていることがわかる、とても興味深い結果となりました。食事や運動の内容によってどう変わるのか、データは正直です。気づいた変化について、ご本人に聞いてみるとそこはきちんと理由がある。良い意味で予測を裏切らない結果です。血糖と尿糖はきれいに相関しており、日常生活の振り返りとして、尿糖自己測定の有用性を示していると言えるでしょう。

編集後記

　尿試験紙、デジタル尿糖計、血糖自己測定（SMBG）、CGM（持続血糖測定）、体重計、歩数計、活動量計と、様々な機器を駆使して、糖尿病患者さんの生活をモニタリング。日常生活のどのようなシーンで血糖値が上がり、尿糖が出るのかを分析するという特別実証実験でしたが、いかがでしたでしょうか。

　当連載にとどまらず、日本糖尿病学会学術集会などでも発表いただき、多くの発見と新たな可能性の光を探ることができました。

　この研究にご協力いただいた被験者の皆さまをはじめ、加藤内科クリニック・加藤光敏院長、則子先生、何度もヒアリングの機会をいただいた看護師さんや栄養士さんに、この場を借りて心より御礼申し上げます。

3日間の解析グラフ

Bさんの背景

　42歳から高血圧、高脂血症と言われており、降圧薬を数種、高尿酸血症、高脂血症薬を服用、脂肪肝あり。6年前に定期健康診断でHbA1c6.4%を超え耐糖能異常があると指摘され、軽症糖尿病薬の治験に協力し、数値は改善。その後、都市部へ転勤し、高血圧等の内服治療は継続。健康診断でHbA1c7.9%が出たが主治医は積極的糖尿病治療を開始しないため、不安になり翌月当院（加藤内科クリニック）へ受診されました。

　顔の血色がよく、見た目ぽっちゃり、という感じの方です。仕事はデスクワークで残業あり。夜遅く帰宅して夕食という、いわゆる"働き盛りのサラリーマン"に多い生活を長年続けていました。

　現在独身で、軽度認知症のお母様と２人暮らし。火が危ないためお母様のためにIHコンロに替えたり、週末に一緒に買い物をするそうです。会社には社員食堂もありますが、同僚とのつきあいで中華料理店に行くことが多い日々。家では、ビール350ml缶1本、焼酎2杯程度の晩酌を週４〜５日。出張も多いそうです。治療を始めてから、夜の甘いものや晩酌は以前より控えるようになりましたが、完全には止められないそうです。ランチは社食のほうがいいのは重々承知しているけれど、やはり皆との生活を重視しているとのこと。

　地方に勤務していたときは仕事で車移動が多く、一人暮らしができなくなったお母様を引き取ってからは、休日はあちこち車で連れて行ってあげているそうです。運動は昔から好きで、休みの日は月3回程度ゴルフ、冬はスキーへ行ったりと活動的。糖尿病治療をスタートしてからは、自転車で２つ先の駅まで行ったり、さらに徒歩で歩いたり、平日の歩数は平均約５千歩から8千歩以上に増えているそうです。

次は...運動・活動量は、血糖・尿糖変動に大きく影響

運動・活動量は、血糖・尿糖変動に大きく影響

　では、CGM（持続血糖測定）データのある３日間を比較してみましょう。まず、全体的な特徴は食後高血糖が毎食あり、比例して尿糖が検出されていることです。血糖変動を知らず、きちんと治療を行っていない方は、こういう動きになることが多いのではないでしょうか。

試験前半3日間のCGM（持続血糖測定）・尿糖測定解析グラフ

試験前半3日間の活動量

試験前半3日間の食生活

　11月3日のお昼と4日のお昼を比較してみると、同じような麺類（うどん／ラーメン）のランチでしたが、この２日の違いは活動量です。

　3日のほうはよく歩いていることが、活動量計のデータから見てとれます。午前中はウオーキング、午後は夕方まで街歩き＆ショッピングだったとか。このデータを見ると、やはり運動したときのほうが、血糖値がよくなっていることは確か。翌日、翌々日と比べて血糖値のピークの山が低く、いわゆる運動の"急性効果"が効いています。４日は１日中、運動や意識的な活動を行っていませんでした。これはこの日の血糖値だけでなく、翌日にも影響がみられます。

　さらに5日を見てみましょう。ランチで血糖値が300mg/dL超え。夜遅い夕食は腹ぺこで、食後に食べた柿のせいも考えられます。ただ、前日の活動がなかったらもっと上がっていたかもしれません。運動は、すぐに血糖が下がる急性効果だけでなく、"長期効果"と言ってその効果は翌日も続きます。人によっては3日間続くことも。今回のデータは、食事内容の違いこそあれ、運動・活動量は大きく影響していることがわかる結果でした。

試験後半4〜6日目の活動量

次は...血糖測定と尿糖測定は、きれいに相関

血糖測定と尿糖測定は、きれいに相関

　このように、複数の検査機器で実生活の数値をモニターしてみると、尿糖測定を行う意義が実感できます。この方の場合は血糖値が閾値を超えると、尿糖が100％必ずきれいに出ていたのが印象的でした。

　今回の試験で、CGMによってこのような持続的な血糖変動とともに尿糖排出の状況が非常によく表れていました。ふだんから、SMBG（血糖自己測定）で食後高血糖を把握できればよいですが、SMBGを行っていない患者さんにとっては尿糖測定が日常生活での振り返りとして大いに役立つものと考えます。食後に尿糖を測定することで間接的に「血糖が高くなっている」ことを把握し、食事や運動などの生活習慣の改善に役立てることができるようになります。

【今回のまとめ】

【 加藤光敏先生より （加藤内科クリニック院長） 】

　Bさんは食事・運動療法を頑張っていますが、HbA1cが8.1％とかなりの高血糖でした。さすがに空腹時に尿糖は出ませんが、毎食後必ず尿糖が出ています（もしも空腹時に尿糖が出ているなら24時間血糖が160〜180mg/dL以上の大変な高血糖です）。このように、尿糖試験紙で食後尿糖が出てしまっているのだと意識するだけでも尿糖試験紙でチェックする意義はありますが、尿糖計ではさらに排出された尿糖の量が把握できます。

　尿糖試験紙を用いたコントロール目標として、食後でも尿糖が(１＋)、そして(ー)の時も出てくるよう食事・運動療法を継続していく必要がありますが、Bさんの場合、食事・運動療法のみでは血糖の下げ止まりを感じていました。このような時は速やかに糖尿病治療薬を用いて、確実に血糖を下げることが大切です。最近の糖尿病治療は、長期間HbA1ｃが7%を切らない状態を続けるのでなく、食事・運動療法の限界なら薬物療法に踏み切り、空腹時血糖が120mg/dLを切るくらいまできちんと血糖を下げる。良くなったら薬を減量、可能な場合は中止にする。これが正しい治療です。

　まだインスリンを造る膵臓のβ細胞が残っている状態で早めに薬を使えば、HbA1ｃが7％を切れる時代になってきました。逆に言えば後になればなるほど良いコントロールにするのは難しくなります。主治医の先生が薬を使いましょうというのに難色を示し、薬を増やすのが遅れ遅れになり、結局一度もHbA1ｃが良くなっていないということだけは避けましょう。

【 加藤 則子 先生（加藤内科クリニック 管理栄養士） 】

　尿糖が出やすいタイプの肥満型糖尿病の方は、食事量の削減と運動の増加があれば、すーっと体重が減り血糖コントロールが改善するのかな？と期待します。身体は尿中に血液中の余分な糖を出すようにしているのです。理論的には尿糖が出やすい人は、そうでない人より体重が減りやすいはずです。

　Bさんは自分で総菜やもずくを買って、野菜などの摂取量を増やす努力をしていました。CGMを装着している間はさらにせっせと歩いたようです。みなさん同じですね。誰かが見ていてくれる、だからがんばれる。血糖にしても、尿糖にしても、測って比較ができると、またがんばれる。「よし、OK」と自分で満足感を高めたり、評価できるのではないでしょうか？

　Bさんも体重が減りやすいはずですが、夜遅くに帰ることが多い。夕食でアルコールを飲み、量をなかなか減らせない。食後に甘い物や果物があると食べてしまうなど、もう少しだけ、食べない期間を作ると減量がうまくいくと思います。もしくは食べる日と食べない日のルールを作る、体重記録を壁に貼る、グラフにするなども良いかもしれません。あと3kg体重が減ると格段に血糖値が良くなり、BMIが25未満を維持できるでしょう。

　次に糖質（炭水化物）がどのくらいあるかを考えて食事をすると良いと思います。朝や昼食は活動するから良いですが、夕食は食後寝るだけですから、糖質量を減らします。ビールや日本酒は糖質を含みます。焼酎やウイスキーは少ないと言われますが、おつまみも増えがちですし、朝にかけて血糖値が上がる場合もありますので、自分の適量を栄養士と相談しながらつかんでください。

　皆さん、気持ちよく運動しながら、仕事もがんばって、生活を楽しんでください。

　よく"食後の運動"と言いますが、今回のデータを見てわかるように、実は必ず食後に運動しなくても良いのです。食後血糖値のピークを下げるには、食前に運動するほうがむしろ効果的な場合があります。しかし、人によってはSU薬（スルホニル尿素薬）などで血糖を下げているところに、さらに運動で下げれば、低血糖が起きてしまうかもしれないという懸念があるので、なかなか食前に運動しようとは一概に言いづらい現実もあります。もし、低血糖の可能性がない人でしたら、食前と食後の運動で尿糖がどう変わるかを見てみるとよいと思います。

　もう１つ大切なのは、運動の効果はその時だけではないということ。朝運動したら、夕方、夜、場合によっては夜中までその効果が続きます。運動をしっかりやっていれば、血糖は上がりにくくなり、尿糖も出なくなるでしょう。週3回程度でよいので、息が弾む程度の運動を20分位行いましょう。

尿糖検査は、手軽に食後高血糖の有無がわかる

　血糖値は、食後2時間でほとんどの人がピークを過ぎると思われますから、尿糖をチェックすれば食後高血糖があったかどうかがわかります。SMBGの場合は、針を刺したその時点での数値ですので、上昇過程の値なのか、下降過程の値なのかはわかりません。複数回、あるいはCGMで連続測定しないとピークがどうなっているのか予測は困難なのです。その点、尿糖検査は、前の排尿から次の尿までの時間内で、一定以上の血糖上昇があったかどうかがわかります。

自分のパターンを見つけることが重要

　尿糖自己測定は、食後高血糖をみるのに最適だと思います。まずは、自分がどの程度食べると、または血糖値が上がると、尿糖が出るのかを調べ「閾値」を把握。単にその時、出たか出ないかだけを判断するのではなく、どうすると出て、どうすると出ないのかを分析することが重要です。どのような食事内容や生活パターンで尿糖が出るのか、高血糖になるのかを自分で分析・推測することで、改善の手がかりにすることができるでしょう。空腹時でも尿糖が出てしまうような人は、普段から血糖値が普段から180〜200mg/dL以上に上がっている人です。まずは空腹時に尿糖試験紙の色が変わらないことを目指しましょう。

SMBGとのコラボ使用で費用削減

　食後の確認をSMBGできちんと行おうと思うと測定回数が増えてしまいますが、尿糖自己測定を上手く取り入れることで、血糖測定用センサーの費用削減。SMBGと尿糖検査の両方を必要に応じて使い分けながら日々の状態をチェックする方法も考えられます。

患者さんへ指導する際のポイント

• 尿糖検査は、前の排尿から次の尿までの「積分値」がわかる。
• 人によって尿糖が出る「閾値」が違う。血糖値がいくつ以上になると尿糖が出るのかを分析したうえで、活用する。
• 特に食後60〜90分の血糖ピーク時、食後高血糖があったかどうかを手軽にチェックするのに最適。
• 食事に炭水化物（糖質）が多く含まれていると血糖値が上がりやすい。甘い飲み物やGI値の高い食べものでは急上昇し、一定以上の高血糖になると尿糖が出る。

3日間の解析グラフ

　尿糖測定の意義が発揮されるのは、食後高血糖を示す「境界型糖尿病」や血糖コントロールがそれほど悪くない糖尿病患者さんでしょう。この方はHbA1c 6.4%(NGSP値)です。

　それではグラフをご覧下さい。赤がCGM（血糖持続モニター）による血糖の変化、水色のグラフが尿糖を表し数値は尿糖値です。CGMのデータは実際のリアルタイムの血糖値変化と少しずれがあるわけですが、もともと尿糖も大まかにとらえるべき性質のものですので問題はありません。

　5月15日の朝食は、食後血糖が短時間160mg/dLに達したのみなので尿糖は出ませんでした。しかし昼食後血糖が210mg/dL程度に上昇したため尿糖が出ています。このグラフをじっと見ていると、「尿糖排泄閾値」というものの存在がはっきりと分かると思います。

　「尿糖定量は閾値を超えた程度と時間の積分値」と言えるすばらしい指標の一つなのです！生かさない手はありません。

次は...チェックポイント1、2、3

POINT 1 「ご飯は白米よりも玄米を」（5月15日　昼食）

　食後血糖に大きく影響を与える要因として、ご飯があります。Aさんは、家庭では玄米のご飯を召し上がっていますが、社員食堂では白米のご飯になります。その違いが今回のデータにも表れていて、やはり社食ランチ日は上昇が大きく、家でのご飯では血糖が上がりにくいようです。

POINT 2 「カレーのじゃがいもは煮込まない！」（5月16日　昼食）

　カロリーが高いと言われるカレーでも、じゃがいもを抜くだけで血糖変動は随分変わります。カレーは煮込むほど煮崩れてしまい、トロトロになると吸収が早くなり血糖値を急上昇させる原因に。じゃがいもは食物繊維を多く含むので食べ方によっては味方になってくれることもあります。じゃがいもを食べたいなら、例えばスティック状に切って素揚げするフライドポテトのほうがお勧めです（やせている人に限る）。油でコーティングされるので、理論上血糖の上がりは遅くなるでしょう。

　野菜はなるべく大きく切って硬めに仕上げる。かむ回数が増えますし、ゆっくり食べれば血糖の上昇も遅くなるはずです。

　カレーのルウは、脂と小麦粉が入っていますので血糖高値を持続させますから、できるだけさらっとしたカレーにするとよい。インド系のさらさらっとしたカレーや、スープにカレーパウダーで味付けするだけ等がおすすめです。

POINT 3-1 「粉もの注意！揚げ物は"衣"がキケン」（5月17日　昼食）

　豚カツは、揚げ物だからカロリーが高いというのもありますが、血糖上昇の原因はやはり"衣"。衣が厚いほど炭水化物量が高くなってしまいます。

　豚カツにソースをどれくらいかけたかも影響します。豚カツソースは、意外と高糖質です。今回はポン酢かけのメニューでしたので、その心配はありませんでした。

　中華料理が高カロリーなのは、片栗粉を多用することも原因の１つと考えられます。下ごしらえで片栗粉を付けて素揚げ。また、料理の最後に片栗粉でとろみをつけることが多い。これも糖質アップにつながります。

POINT 3-2 「豚カツを食べるには？」（5月17日　昼食）

　衣に大豆粉を使うことによって糖質を減らす。

　揚げずにオーブンで焼く（オイルを上からかける程度）、または油を使わないというフライヤーを利用してみる。

　ロースかヒレかよりも、やはり衣の厚さが影響しますので、衣はできるだけ薄く。市販の揚げ物は、衣をかなり厚くしていることが多いので、自家製が無難。

　たっぷりのキャベツを前半に食べる。ただし、ソースはかけない。まず野菜を食べ終わってから、メインにいくのが良いと言う方がいますが、胃の中はミキサーみたいに混ざるわけではなく、食べた順番に層になります。最後に糖質たっぷりだと、何も混ざるものがなくて最後に血糖が上がってしまうかもしれません。また、野菜だけ食べてもインクレチン（インスリンを出すホルモン）があまり出ません。つまり肉でもご飯でも前半にメインを入れるとインクレチンが出やすくなると言われています。

次は...Aさんの結果を見ての感想：管理栄養士の立場から

Aさんの結果を見ての感想：管理栄養士の立場から

　今回の調査を通じて低糖質食を工夫しているAさんご夫妻の努力に感服しました。教えていただいたAさん自家製低糖質パンはホームベーカリーを利用したパンですが、いかに美味しく、血糖値を上げないようにするか、しかもリーズナブルな値段で仕上げることまで考えています。また、おやつ用には低糖質パンを用意し、分食を実行。血糖が上がりすぎないよう実践しておられました。

　Aさんはご自身の食後高血糖を知った時、低糖質食と食後の運動をさらに増やしたようです。その結果、どちらかと言えばやせであった体格が、さらに体重減少し、BMIは18となってしまいました。そこで摂取エネルギー量を2,500kcal以上、炭水化物エネルギー比50%以上を目標としたほうが良いだろうと話し合いました。

　その結果、奥様の計算では1日の総摂取エネルギーは平均約3,150kcalでした。エネルギー比はPたんぱく質：F脂質：C炭水化物=24:34:42％と炭水化物が50%未満で脂肪が多いのですが、炭水化物は1日316g摂れているから良いだろうということにしました。脂質のなかでも飽和脂肪酸は多い順に豚肉、チーズ、ウインナー、低糖質パン、オリーブオイル、鰺の開き、豆腐です。身近な食材で工夫していることがわかります。

　低糖質パンの中では大豆粉とクルミに脂肪が多く含まれています。牛乳は低脂肪乳を選んでいます。野菜は1日350g以上、玄米と麦入りご飯で食物繊維は28g以上摂れています。食物繊維は食後高血糖を抑えるために大切な要素です。Aさんは奥様の作って下さる料理に感謝し、喜んで食べていらっしゃいます。これらの努力で体重も一ヵ月で1kg増えました。

　さらに、Aさんの運動療法は、徒歩通勤10分、昼休みの縄跳び400回と散歩、ジムまたは家で筋トレ、休日は他に毎食後2,000歩を目標に散歩するなど素晴らしい毎日。お手本のような方ですね。Aさんの希望は自分で血糖値をコントロールする、糖尿病を克服することであろうと思います。私たちはAさんご夫妻をこれからも応援したいと思います。

管理栄養士　加藤 則子

まとめ

　Aさんは、チャレンジ精神豊富な患者さん。食後の運動や週末の筋トレもしていましたが、血糖値が高く上がってしまうことがあり、そのときは尿糖が出ることも分かりました。これだけ努力しても、食事によって血糖値は自分の思い道理にいかないという事実を知り、インスリンの出方が健常者とは違うということを改めて実感したそうです。可視化されたデータを見ることで、非常に大きな気づきになりました。

　糖尿病は高血糖状態が継続する病気です。高血糖状態を改善するためには食事・運動療法、薬物療法を行う必要がありますが、これらをやみくもに行うのではなく、自分の血糖値の状態を把握しながら行うことが極めて重要となります。

　血糖値をチェックするには、血糖測定器を使用した血糖自己測定（以下略・SMBG）を行いますが、保険適用されているのは原則インスリンなどの糖尿病注射薬を行っている人のみ。それ以外の非注射療法患者さんで血糖測定器を自費購入しSMBGを行っている人は約20万人（テルモ調べ）で、ほとんどの方がSMBGを行っておらず、月々の通院時に測定するHbA1cなどを指標としているのが一般的です。

　確かにSMBGは極めて重要であることは間違いありません。当院でインスリンを使用している患者さんを無作為に2群に分けて検討してみたところ、SMBGの血糖変動を記入しグラフ化していくことで、HbA1cの改善に有効であることが証明されています。（N.Kato, M.Kato Journal of Diabetes Investigation 4:450-453,2013）しかし、一般には血糖測定を体系的に行っていない場合も多く、なかなか血糖の動きが見えないのが現状です。血糖測定システムは最近では保険薬局などで購入できるようになりましたが高価であり、採血による痛みなどもハードルとなっています。

　一方で、血糖値がある一定以上上昇すると尿に排出される尿糖出現の有無で食後高血糖を間接的に確認できる「尿糖自己測定」は、一般に市販されている試験紙を購入し、食後に尿検査をするだけという簡便さで注目されています。特に食後高血糖の把握に適していると言われています。しかし、尿糖自己測定は性質上数値が非定量的であること、尿糖がではじめる血糖の閾値は人によって異なること、血糖との相関についての研究が少ないことなどがあり、療養手段としてあまり利用されていないのが現状です。

　このようなことから今回、「尿糖自己測定」は実際どうなのか？を検証する研究を行いました。日常生活の中で患者さんに、さまざまな機器で検査を行ってもらい、食事内容や運動の有無によって血糖値はどう変動するのか、そして血糖値と尿糖値の相関はどう表れるかをみてみたのです。

　本研究の結果をご覧になるとわかりますが、尿糖検査はやはり食後の高血糖の有無を見るのに適した検査法でした。特に境界型糖尿病例や、経口血糖降下薬を服用中の比較的コントロールが悪くない患者さんに有用性が高いと言えます。しかし、実際に尿糖がでる「閾値」というものを分かってから行わないと、尿糖測定結果を有効に生かせません。

　これから3回にわたり、本研究の結果を紹介しながら尿糖自己測定の効果的な活用法について考察していきたいと思います。尿糖検査の有用性が広く理解され、より良い血糖コントロールにご活用いただけることを願っています。

主任研究者：加藤光敏（加藤内科クリニック院長）

■もくじ

1. 尿糖測定を有効に活用するために
2. 食後高血糖をチェックすることの重要性
3. 尿糖測定の有用性を検証
4. "隠れ糖尿病"を見逃さない

■Profile
●小田原　雅人 先生
　おだわら　まさと。東京医科大学内科学第三講座主任教授。1980年東京大学医学部卒。同大学助手、筑波大学講師、オックスフォード大学講師、虎の門病院内分泌代謝科部長などを経て、2004年より現職。

●東京医科大学病院糖尿病・代謝・内分泌内科　⇒ホームページはコチラ

]]> https://dm-net.co.jp/urine/2012/03/6_top.php https://dm-net.co.jp/urine/2012/03/6_top.php トビラ Wed, 28 Mar 2012 09:58:23 +0900 ——特定健診ですと、腹囲が男性85cm／女性90cm以上ならHbA1c5.2％（JDS値・以下同）で受診勧奨となりますが、腹囲が基準を超えなければ5.8％までは正常値ということになってしまいます。そういう方は、5.9％になって初めて医療機関を受診するということになりますね

Dr.小田原：　HbA1cは非常に良い指標なんですけれども、スクリーニングの面では、特定の人の糖代謝を判定するのにはあまり適切ではないんです。健診で全体のうちHbA1c 6.1％以上が○％いたら、糖尿病の人が○％いるだろうとの推定はできるのですが、誰が糖尿病であるのかはわからない。では、6.1％以上の人は皆糖尿病かというとそうではなくて、実は5.8％で糖尿病の人がいるし、6.2％の人でIGTの人もいるわけです。ですから、だいたいの人数を捕まえるには良いのですが、個別にみると非常にばらつくんです。

——特定健診に、尿糖測定を入れるとよいですね

Dr.小田原：　そうですね、一応、確実な基準として、空腹時血糖値とHbA1c値で引っかけるということになっていますが、先程ご紹介した研究結果でもわかったように、その両方に引っかからなくても、尿糖陽性者の約4割にIGTが見つかったわけです。ですから、尿糖測定を入れれば、特定健診での糖尿病スクリーニングの質は、大きく変わるのではと思います。

——本来、もっと早い段階で発見し、治療開始ができれば合併症は減らせるかもしれませんね

Dr.小田原：　そうですね。糖尿病は見つかって早い時期から血糖コントロールすることが重要であることは、DCCT、UKPDSをはじめ、さまざまな臨床試験で証明されています。また、早期からコントロールすることで平均20〜30年といった長いスパンで合併症の抑制効果を示すこともわかっています。そうなると、発症して間もない頃から治療を始めるというのが大事になってくるわけですが、発症してなるべく早くに、まずは糖尿病と診断しなくてはなりません。ですから、スクリーニングの段階で、食後の血糖値を測定した方が本来は効率がよく、食後に健診を受けることは、糖尿病を見つける、ひとつの有力な手段であると言ってもよいと思います。非侵襲で手軽に測定できる尿糖チェックのような、"隠れ糖尿病"の方を逃さないスクリーニング方法の検討が、今後重要になってくるのではないでしょうか。

——ありがとうございました

■Profile

●小田原　雅人 先生
　おだわら　まさと。東京医科大学内科学第三講座主任教授。1980年東京大学医学部卒。同大学助手、筑波大学講師、オックスフォード大学講師、虎の門病院内分泌代謝科部長などを経て、2004年より現職。

●東京医科大学病院糖尿病・代謝・内分泌内科

⇒ホームページはコチラ

]]> https://dm-net.co.jp/urine/2012/03/6_4.php https://dm-net.co.jp/urine/2012/03/6_4.php 0506第6回 Tue, 27 Mar 2012 18:46:34 +0900 ——先生は、尿糖測定の有用性について検証されたそうですが

Dr.小田原：　はい。食後血糖の測定法としての尿糖試験紙の有用性を検証し、第52回日本糖尿病学会学術集会で発表いたしました。

　この検証は、糖尿病と診断されていない555名を対象にしました。男性が多く、平均年齢は45歳位、BMIは平均22台。日本人の2型糖尿病患者さんの平均BMIは23.1〜23.5位なので、対象者はそれよりもちょっと低めです。日本人全体の平均では22.8位ですから、日本人のごく平均的な普通の方と考えていただいてよろしいかと思います。

　この方々に、尿糖が陽性かどうかを3日間、尿糖が一番上がりやすい夕食後に自宅で測定してもらい、結果、陽性（＋）（±）が1回以上出た方に対して、実際に糖尿病かどうかを測定するためのブドウ糖負荷試験（GTT）を受けてもらいました。同時に、特定健診の基準である、空腹時血糖（FPG）が100mg/dL以上、あるいはHbA1Cが5.2％以上（JDS値・以下同）の方もGTTを受けてもらいました。試験紙には、一般の薬局でも手軽に購入できるテルモ社の新ウリエースGa（写真）を使いました。

新ウリエースGa（テルモ）
詳しくはこちら⇒

　また、特定健診の基準内であるFPG100mg/dL未満、HbA1c5.2％未満で、食後尿糖のみ陽性であった方を検証したところ、なんと41.2％がIGTでした。

　つまり、尿糖陽性の方の約半数が、実際に食後高血糖タイプの糖尿病あるいは糖尿病予備群だったということです。また、特定健診の基準（HbA1c、FPG）をクリアしていたとしても、尿糖陽性の方の約4割が、糖尿病あるいは糖尿病予備群だったのです。このことから、通常の検査で実施される空腹時血糖だけでは捕捉できない糖尿病やその予備群を、尿糖試験紙が捉える可能性が高いことが明らかになりました。

——半数というとかなりの確率ですね

Dr.小田原：　そうですね。陽性者の46％がIGTでした。これに加えて、特定健診の基準であるFPG≧100mg/dLではIGTは57％、、HbA1c5.2％以上であればIGTは63％になります。こうしてみると、尿糖が出ている人の糖尿病リスクはかなり高いと言えるでしょう。そして、特定健診の基準で引っかからなくても、尿糖が出ている人の41.2％がIGTというのは、とても重要な結果です。このことから、健診での"もれ"が相当あることが推測できます。

]]> https://dm-net.co.jp/urine/2012/03/6_3.php https://dm-net.co.jp/urine/2012/03/6_3.php 0506第6回 Tue, 27 Mar 2012 18:45:48 +0900 Dr.小田原：　近年、空腹時血糖値は正常あるいは境界領域でも、食後の血糖値が糖尿病の人と同じくらい高くなる「食後高血糖」が注目されています。 糖尿病の初期は、食前の血糖値はあまり上がらず、食後1〜3時間に血糖値が大きく上昇することが多いんです。しかし、健康診断では、ほとんどが空腹時に採血を行うので、この状態を見逃してしまっていることが推測されます。定期的に健康診断を受けていても、糖尿病が進行しないと空腹時血糖が上がらず、なかなか糖尿病が発見されにくいのです。この"隠れ糖尿病"の状態は放置しておくとやがて空腹時血糖値も高くなり、重症な糖尿病へと進行してしまいます。

——食後の血糖状態をみることは、とくに糖尿病初期の方には重要ですね

　そこに尿糖測定が担う役割があると考えています。測定は簡単ですし、試験紙は大変安い。10枚で700円位です。尿糖測定は、食後2時間程度で行い、血糖値が160〜180mg/dLを超えていると尿糖が出て試験紙に反応が出ます。尿糖が出ていれば、食後高血糖がある可能性があるということです。つまり、食後の血糖測定と同じ効果が尿糖測定で期待できるわけです。

——尿糖測定については、以前から注目されていたんですか？

Dr.小田原：　以前から、学校検尿をはじめ、糖尿病を見つけるためのスクリーニングとして優れていることは知っていました。糖尿病が進行するもっと前にわかっていればという思いもありますし、スクリーニングとしてもっと有効に活用されればと考えています。

]]> https://dm-net.co.jp/urine/2012/03/6_2.php https://dm-net.co.jp/urine/2012/03/6_2.php 0506第6回 Tue, 27 Mar 2012 18:40:09 +0900