〔このコーナーは医療スタッフ対象です〕
妊娠・出産とグリコアルブミン


破線 糖尿病合併妊娠と妊娠糖尿病

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§1 はじめに
 糖尿病と妊娠の分野では近年、いくつかのエポックメーキング的な出来事がありました。例えば、妊娠糖尿病(GDM)の定義と診断基準が世界的に変更・統一されたことや、国内の献血協力者データから若年女性の高血糖の頻度が報告されたことなどです。また治療においても、新しいインスリン製剤や CSII(持続皮下インスリン注入療法)の普及など、「血糖の正常化」という非妊娠時とは比較にならないほど極めて高い管理目標をクリアするうえで有効な手段が登場してきています。妊娠中にはHbA1cよりもグリコアルブミン(GA)のほうが血糖管理指標として適していることも、この分野のトピックとなっています。
 このような新しいトレンドを中心に、「糖尿病と妊娠」に関するエッセンスをまとめてみます。

糖尿病合併妊娠と妊娠糖尿病
 最初に、従来混同されがちであった「糖尿病合併妊娠」と「妊娠糖尿病」の相違について確認しておきましょう。

糖尿病合併妊娠
 糖尿病合併妊娠とは、糖尿病患者さんの妊娠のことを指します。
 糖尿病患者さんの妊娠といいますと、妊娠可能な世代、つまり比較的若い世代の糖尿病患者さんということになりますから、一般的には若年期に好発する1型糖尿病の女性が中心だととらえられることが多いようです。実際、欧米諸国では糖尿病合併妊娠の大半は1型糖尿病と考えられてます。
 しかし、日本人の場合、若年であっても2型糖尿病の患者さんは少なくありません。事実、種々の調査から、小学生高学年の段階ですでに2型が1型の頻度を上回ると報告されていて、それ以降の年齢層では両者の差がさらに拡大することが示されています。晩婚化の影響もあり、妊娠可能な女性の糖尿病としては、1型より2型のほうが圧倒的に多いと考えられます。

妊娠糖尿病(GDM:Gestational Diabetes Mellitus)
 次に妊娠糖尿病ですが、これについては2010年に定義と診断基準が刷新されて、それまで曖昧だった点がクリアになりました。つまり、妊娠糖尿病とは「妊娠中に初めて発見または発症した、糖尿病に至っていない糖代謝異常」であることが明確になりました。妊娠中の検査で糖尿病の診断基準を満たすほどの高血糖が確認された場合や、妊娠前から糖代謝異常が判明していた場合は「妊娠糖尿病」ではなく「糖尿病合併妊娠」に該当します。

 糖尿病合併妊娠と妊娠糖尿病は、母児に発生する合併症の種類や頻度、血糖管理の困難さなどが異なります。しかし、厳格な血糖管理を達成することで合併症が抑制されるという点は共通です。


§2 糖尿病合併妊娠
表1 高血糖による母児の主な合併症
 それではまず糖尿病合併妊娠について解説します。
 かつて「糖尿病の女性は子どもを産めない」とされていました。もちろん今ではそのようなことはありません。しかし、非糖尿病の女性に比べればやはり多くのリスクがあることは否定できません。妊娠前、妊娠中の血糖正常化が不十分だと、奇形をはじめとする胎児の合併症と、網膜症や腎症の急速な進行といった母体の合併症が生じてしまいます。もっともこれは、逆に言えば、妊娠前・妊娠中の血糖の正常化に成功すれば、妊娠に伴うリスクは非糖尿病女性と同等に抑制されるということでもあります。

計画妊娠が必要
 表1に挙げた高血糖による主な母児の合併症のうち、とくに問題となるのは、胎児奇形と母親の網膜症・腎症の急速な進行です。これらを抑制するためには、「計画妊娠」が欠かせません。
 計画妊娠とは、妊娠を希望した時点から厳格な血糖管理をスタートし、あわせて糖尿病に伴う合併症を精査・治療して、血糖管理や合併症の状態が安定したことを確認してから妊娠を許可する方法です。ポイントは、これらの管理を「妊娠してから」ではなく「妊娠を希望した時点から」始めるという点です。

計画妊娠が必要な理由 1:胎児奇形を減らす
 胎児の基本的な器官形成は、受胎後ごく初期の数週間でなされます。妊娠したことにご本人が気付くのは通常、月経周期を越えて4週間ほど経過してからなので、計画妊娠でない場合、妊娠に気付いた時点で、高血糖下での器官形成が既にかなり進行しています。奇形のリスクが高くなってしまうということです。
 また、催奇形性などのために妊婦には禁忌の薬剤(例えばRA系阻害薬)を、妊娠に気付くまで数週間、服用してしまうこともあります。

計画妊娠が必要な理由 2:母体の保護
 妊娠成立後に、治療されていない不安定な網膜症が見つかった場合、妊娠を継続するため急速に血糖を改善すると、網膜症の進行を助長してしまいかねません。進行した腎症が見つかった場合も、腎症による妊娠高血圧症候群(妊娠中毒症)や胎児の発育不全などの頻度が高くなるばかりでなく、腎機能が急速に悪化するリスクがあります。
 これらの合併症から母体を守るために、治療的流産を選択しなければならないケースもあります。

見逃されがちな2型糖尿病への対策が急がれる
「計画妊娠」が必要なことは、1型か2型かという糖尿病のタイプにかかわらず、同様です。なぜなら、妊娠に伴って起こり得る母児の合併症は、血糖管理が不十分なことが原因だからです。
 そこで問題になるのが、2型糖尿病の女性患者さんです。
 1型糖尿病の患者さんは、妊娠中の発症というごく希なケースを除き、妊娠する以前から定期的に通院し、ご本人の病識も高いことが多いので、多くの場合、計画妊娠に至るまで避妊が保たれます。しかし2型糖尿病の患者さんは自覚症状がないため、患者さんご本人が糖尿病に気付いていないという現実があります。また、糖尿病に気付いていても医療管理下にない場合が少なくありません。
 既に述べましたように、本邦では若年であっても1型より2型のほうが多いです。その結果、計画妊娠によらずに妊娠後に糖尿病と診断されるケースがあとをたちません。妊娠可能年齢の女性にどのくらい糖尿病の患者さんがいるか、ごく最近、献血協力者のデータを解析した結果が報告され明らかになりました。
 日本赤十字社では2009年3月から献血協力者全員にグリコアルブミン測定を無料で実施しています。現在、グリコアルブミンが15.6%未満を基準値上限とし、15.6%以上16.5%未満を「正常高値」、16.5%以上18.3%未満を「境界域」、18.3%以上を「糖尿病域」としており、正常高値者には注意を促し、境界域や糖尿病域の該当者には受診を勧奨しています。
表2 献血協力者におけるGA高値の頻度
 表2にそのデータを示します。おわかりのように、20〜30代でも「正常高値」や「境界域」、「糖尿病域」の人が少なくありません。そして近年の晩婚化の流れとともに、妊娠前に糖尿病を発症していて、それが見逃されている女性は決して少なくないと考えられます。
 このような人たちの大多数は医療管理下にないと考えられ、計画妊娠の重要性を伝える術が限られています。献血を一つのスクリーニングとして活用するための積極的な広報など(パートナーとなる同世代の男性への情報提供も含めて)、対策が急がれます。

§3 妊娠糖尿病(GDM)
 妊娠糖尿病の定義は「妊娠中に初めて発見または発症した、糖尿病に至っていない糖代謝異常」と世界的に統一されたことは先ほども述べました。具体的な診断基準を表3に示します。
 この診断基準は、世界10カ国、約2万5,000人の妊婦の血糖値と合併症の関係を調査した大規模臨床試験「HAPO(Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes)スタディ」の結果を受け、IADPSG(International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups)が2010年3月に提唱したものが元になっています。この提唱を受けて本邦では、日本糖尿病・妊娠学会が同年6月に診断基準を決定し、翌7月の日本糖尿病学会の糖尿病診断基準改定に反映され、正式に採用されました。
 以前の国内の診断基準と比べると、より積極的に診断されることから、妊娠糖尿病該当者は従来の約4倍になると推計されています。もちろんこの診断基準はエビデンスに則ったものです。つまり、この基準を満たす場合、満たさないケースに比べて妊娠に伴う合併症が有意に増えることが HAPO スタディで明らかになっています。

表3 妊娠糖尿病(GDM)の診断基準
       
  
妊娠糖尿病の危険因子は2型糖尿病の発症危険因子と同じ
 妊娠は母体にとっては負荷となります。糖代謝の面では、胎盤からインスリン抵抗性を強める種々のホルモン分泌が増えますし、胎盤でインスリンが破壊されることから、インスリン需要が増えます。つまり妊娠は、diabetogenic(催糖尿病的)であるわけです。
表4 妊娠糖尿病の危険因子
 健常妊婦であればそのような変化とともにインスリン分泌が増え、血糖値は正常域に保たれます。しかし、遺伝的にインスリン分泌能が十分でない場合やもともとインスリン抵抗性が強かった場合には、インスリン需要を代償できずに高血糖が現れます。よって妊娠糖尿病は、2型糖尿病の危険因子をもっている女性が、妊娠という diabetogenic な負荷に耐えられず、一過性の高血糖を呈している状態と言えます。
 表4に妊娠糖尿病の危険因子を挙げました。一見して、これらが2型糖尿病の危険因子と同一であることがおわかりいただけると思います。

妊娠糖尿病で起こり得る合併症
 妊娠糖尿病で血糖管理が不十分な場合に増える合併症は、その種類としては糖尿病合併妊娠と同様ですが、胎児奇形はあまり高頻度ではありません。なぜなら、妊娠糖尿病は妊娠という負荷によって徐々に生じる糖代謝異常ですから、胎児の器官形成が行われる妊娠初期の血糖値は正常域であることが多いからです。
 その一方で、妊娠中の高血糖によって胎児の成長が早くなるため、糖尿病合併妊娠と同様に、巨大児出産などのリスクは高くなります。

出産後の経過に注意
 妊娠糖尿病を診断する一義的な理由は、前記のような妊娠に伴う合併症を防ぐことです。しかし、重要な意味がもう一つあります。出産後の耐糖能異常や2型糖尿病の発症を見逃さないこと、できればそれらの発症を予防することです。
 妊娠糖尿病は妊娠という負荷による一過性の高血糖状態ですから、出産とともにほとんどの場合、糖代謝は正常域に戻るのですが、加齢とともに高頻度に2型糖尿病を発症してきます。そのリスクは、妊娠糖尿病にならなかった女性の7倍に及ぶとの報告もあります。2型糖尿病の発症予防や早期発見のため、「妊娠糖尿病になったのだから、2型糖尿病になりやすい」という事実をしっかり伝える必要があります。

§4 妊娠時の血糖管理
 さて、それでは最後に妊娠中の血糖管理について簡単に触れます。
 妊娠中には母体のインスリン抵抗性が亢進し、しかもそれが一定しているわけではなく、妊娠の経過とともに大きく変化します。また、母体から胎児へのブドウ糖供給が優先されることや、つわりによる食事量の減少などのために、低血糖も発症しやすくなります。
 つまり、非妊娠時に比べて血糖が乱れやすい状態であるにもかわらず、母児の合併症を防ぐために「血糖の正常化」が求められるということです。

血糖正常化の手段
 血糖正常化の方法ですが、妊娠中の血糖管理も食事療法が基本であることは非妊娠時とかわりありません。妊娠糖尿病の多くは食事療法と運動療法で血糖の正常化が可能ですが、一部はインスリン療法が必要になることがあります。一方、糖尿病合併妊娠の場合、食事療法だけで血糖の正常化を達成することは困難です。血糖を正常化することが難しければ、ためらわずにインスリン療法をスタートします。
 経口薬でなくインスリンを用いる理由は、経口薬の成分は胎盤経由で胎児に移行して胎児低血糖を誘発するからです。インスリンは胎盤移行せず、その心配がありません。また、インスリンのほうが経口薬よりも血糖管理が容易であることも大きな理由です。

妊娠中のアナログ製剤の使用について
 近年、ヒトインスリンの構造に修飾を加えた超速効型インスリンや持効型溶解インスリン、あるいは GLP-1受容体作動薬が登場し、非妊娠時においては血糖管理上の有用性が確立しています。
 これらのアナログ製剤のうち、超速効型インスリンは妊娠中に用いても安全性に問題ないと考えられ、既に臨床で広く用いられています。持効型溶解インスリンについては IGF-1との親和性が強いことが不安材料となり、妊娠中の使用を控えるケースが多いようです。他の製剤での血糖管理が困難な場合は十分なインフォームドコンセントのもと使用します。GLP-1受容体作動薬は動物実験で軽度の催奇形性等の報告があることなどから、妊婦には用いません。
 なお、最近、CSII(持続皮下インスリン注入療法)や CGM(連続血糖モニタリング)が、機器改良、保険点数等の改善により、糖尿病合併妊婦の臨床に徐々に普及してきています。
    GLP-1グルカゴン様ペプチド-1(glucagon like peptide-1)の略。食事摂取に伴い十二指腸や小腸から分泌されるホルモン「インクレチン」の一つ。高血糖時のみインスリン分泌を促し、グルカゴン分泌を抑制します。
    IGF-1インスリン様発育因子-1(insulin like growth factor-1)の略。インスリン様の作用をもつポリペプチドで、主に肝臓で成長ホルモンの刺激を受けて産生されます。各種細胞の分化を促進し、特に骨の成長に強く関与します。
血糖管理指標はグリコアルブミンがスタンダード
表5 妊娠中の血糖管理の目標値
「血糖の正常化」という目標を具体的な数値で示すと、表5のようになります。血糖の日内変動を SMBG(血糖自己測定)で把握し、グリコアルブミン(GA)で血糖管理状態を評価するという方法が、現在のスタンダードです。
 血糖管理の評価にHbA1cではなくGAを使うのは、HbA1cは過去1〜2カ月の平均血糖値と相関する検査であり、妊娠中の厳格な血糖管理の指標とするには反応が遅すぎることや、妊娠後期の鉄欠乏の代償の結果と考えられる見かけ上の上昇など、血糖状態を正確に表していない可能性があるためです。
 一方、GAは過去2〜4週間程度(とくに直近の2週間)という比較的短期間の血糖状態を反映するため、血糖管理悪化を素早く把握できますし、鉄欠乏の影響を受けないことが確認されています。
 なお、1,5-AG は、より短期間の血糖管理指標ですが、妊娠に伴う尿糖排泄閾値の変動の影響を受けるため、妊娠中に用いる事は適当でありません。
 日本糖尿病・妊娠学会では、全国規模の臨床研究の結果から、妊娠中は「GA15.8%未満」を目標に管理することを推奨しています。GA15.8%未満の群と以上の群では新生児合併症の頻度が有意に異なることも報告されています。妊娠中の患者さんの場合には、1カ月に2項目の血糖管理指標の算定が認められていますので、これを活用し、少しでも合併症を減らすよう配慮したいものです。

 シリーズの第2回目は、同学会理事長の平松祐司先生に、グリコアルブミンによる妊娠時の血糖管理について、解説いただくことになると思います。


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※2012年4月からヘモグロビンA1c(HbA1c)は以前の「JDS値」に0.4を足した「NGSP値」で表わされるようになりました。過去のコンテンツの一部にはこの変更に未対応の部分があります。